刘涛
北安市第一人民医院164000
摘要：目的：探讨经胸骨切口手术治疗双侧肺尖部大泡破裂并气胸的疗效。方法：经胸骨正中切口一期手术切除双侧肺尖部大泡，术后经8～15年的随访观察。结果：本组30例病例临床症状消失，胸部透视及胸部CT扫描无气胸及肺大泡征象，复查肺功能正常。结论：通过对国内外双侧肺尖部大泡破裂所致双侧气胸的治疗研究表明，与传统后外侧切口、腋下切小切口、VATS同期开胸对比，具有明显的优势，手术方法简单，不影响呼吸功能，对患者创伤小，愈合好，痛苦小，在基层医院无胸腔镜的条件下值得推广应用。
关键词：经胸骨正中切口；手术；双侧肺尖部肺大泡；气胸
胸骨正中切口是治疗心脏、心包疾病及前纵隔肿瘤的常用手术入路。对于肺部疾病的治疗多采用前外或后外切口，对于双侧肺大泡破裂所致气胸选用何种切口入路是临床面临的新问题。本院外科从1990年3月开始将胸骨正中切口引入双侧气胸的外科手术治疗，取得了满意的效果。
1资料与方法
1.1一般资料1990年3月-2005年4月共收治气胸患者356例，其中双侧气胸患者30例，均为男性，年龄5.5～58岁，均为非手术治疗无效或效果不理想的患者。30例中并发双侧胸腔积液30例，肺压缩情况为双侧（35～85）%。
1.2经胸骨正中切口治疗双侧气胸的适应证患者出现呼吸困难，肺大泡感染和出血而并发长期不愈合的气胸或反复发生自发性气胸者。肺大泡破裂，发生自发性气胸，而且压迫周围肺组织而加重患者的呼吸困难症状，放置双侧胸腔闭式引流管或多次胸腔注射黏连剂，自愈可能性小，应尽早手术切除肺大泡，可以解除对肺组织的压迫并减少肺动脉、静脉短路，改善肺功能。
肺大泡集中于双侧肺尖部，而肺气肿较轻，年龄小于55岁，无哮喘症状，支气管炎较轻，手术疗效最佳。戒烟已2周以上，经胸部摄片及胸部CT扫描确诊为双侧肺尖部肺大泡破裂，裂口过大所致气胸患者。经多次保守治疗，经济困难，已无力承受分期后外侧切口手术治疗。
1.3经胸骨正中切口治疗双侧气胸的禁忌证年龄大于55岁，仍连续吸烟者，肺部感染较重，有明显肺气肿体征者；心肺功能差合并有糖尿病患者；肺大泡呈多发，界限不清及弥漫性肺气肿者。
1.4麻醉方法双腔气管插管静脉复合麻醉。其优点：（1）保持呼吸道通畅，保证充分给氧，提高血氧饱和度；（2）随时吸除气管内分泌物，没有咳嗽导致窒息及喉痉挛之虑；（3）可控制气管内压力，进行过度换气，术中保证充分气体交换；（4）随时肺膨胀和萎缩，便于胸内手术操作；（5）麻醉平稳，减少麻醉用药量，使患者生理功能维持在接近正常程度[1]。
1.5手术要点麻醉前先作或保留双侧胸腔闭式引流减压，以免麻醉插管时因张力性气胸或纵隔摆动导致急性心肺功能不全；经胸骨正中入路开胸后，将手术台向术者对侧斜约45°。纵形剪开纵隔胸膜，解剖游离胸腔入口时勿伤及膈神经；探查肺大泡所在部位及数目。遇肺大泡较大者用两把血管钳将其提起并剪开囊壁至根部，常见其基底部肺面有一至数个小支气管开口。切除肺大泡囊壁，逐一贯穿缝扎支气管开口，将基底部附近肺组织交锁祷式缝合；对较小者或有窄蒂者经“压榨”后作结扎或剪破后予以缝扎。最后注入温盐水冲洗胸腔，加压鼓肺观察有无漏气，放置胸腔闭式引流管，缝合纵隔胸膜。再将对侧手术台摇高，以同样方式处理对侧破裂的肺大泡。合并肺大泡患者一并切除[2]。
1.6术后氧治疗肺功能较差或术后肺复张不满意者给予流量为8～10L/min纯氧吸入，每次15min，每日两次。
2结果
全组30例患者均痊愈出院。其中2侧肺大泡（破裂）切除30例，手术切除30例，同时合并2～3个肺大泡（未破裂）一并予以缝扎。全组术后均未发生自发性气胸。
3讨论
3.1经胸骨正中切口治疗双侧气胸的意义双侧均有病变同时需要一期手术治疗的外科手术入路选择一直是困扰胸外科医生的难题。既往的方法是前外侧或后外侧切口，这种切口不仅切断肌肉多，创伤大，而且遇双侧气胸时则无能为力。要么加作另一手术切口，这样同期手术患者承受的创伤太大，并发症多，近年来，虽对传统手术切口有所改进，如腋下小切口治疗气胸，但仍然存在不能解决双侧气胸的问题[3]。而且小切口暴露差，不易发现同一侧肺多个病变，本文30例中有5例，其中一侧肺同时合并多个肺大泡（未破裂），若开胸手术时不予一次彻底处理，将是再发气胸的隐患。电视胸腔镜手术虽然切口小，可同时处理双肺病变[4]。并有学者认为在肺大泡的处理中已占主导地位[5]。但是电视胸腔镜手术费用昂贵，需要经进特殊培训，而现时我国大多数基层医院均未添置设备，又面临着大量双侧肺病变，需同时手术处理的现实。因此，在广大基层医院应用经胸骨正中切口同期治疗双侧肺疾病，不失为一种解决现实问题的选择。实践中，笔者体会该切口不仅可同时处理双侧病灶，相对双侧开胸创伤小，暴露清楚，而且可以同时发现术前的隐匿性病变，一并处理。王柏春[6]的研究也表明，CT对肺大泡有一定漏诊率，一些直径<1.5cm的肺大泡在CT上并不显影。
3.2术中术后应注意的几个问题（1）术中良好的暴露至关重要，剪开纵隔胸膜时应注意保护隔神经，隔神经发自3～5颈椎脊神经，在上纵隔时位置靠前，以后向后下移行至心包及隔肌，所以向上剪开纵隔胸膜时要注意保护，避免隔神经损伤。（2）术中探查时应按上、中、下部位仔细探查，因为上部发病机率最高，下部最少，一旦发现未破裂的肺大泡要一并手术缝扎，以免日后再发气胸[7]。（3）术毕应当缝合一侧的纵隔胸膜以保护双侧胸膜腔的生理性分隔，避免双侧胸膜交通所造成的不良影响，放置双侧胸腔闭式引流，可放置纵隔引流。（4）对于肺多部位手术处理后肺功能较差患者，术后应当常规面罩给予8～10L/min气流量的纯氧吸入，以促进肺功能恢复，减少并发症，本文5例同时合并多发肺大泡一并缝扎后均恢复顺利。研究表明纯氧可提高血中PO2，使PN下降，从而增加胸膜腔与血液间的PO2差，促使胸膜腔的氮气向血液转递，加快肺复张[5]。
经胸骨正中切口治疗双侧肺尖部大泡破裂并气胸，疗效确切。通过对国内外双侧肺尖部大泡破裂所致的气胸疗效评定，与传统的前后外侧切口或分期手术，腋下小切口、VATS同期开胸对比，具有明显的优势，手术方法简单，不影响呼吸功能，对患者创伤小，愈合好，痛苦小，费用低，本组30例术后病例临床症状消失，胸部正侧位摄片两肺复张好，及胸部CT扫描无气胸及肺大泡征象，复查肺功能正常。全部恢复上学上班，参加工作及生产劳动，经过8～15年随访及复查30例疗效确切肯定。得到患者家属的认可，同时也得到同行的肯定。产生了较好的社会效益及经济效益。因此笔者认为基层医院在无胸腔镜的条件下值得广泛应用。
参考文献：
[1]魏兴科.高原低氧氧血症胸部手术探讨[J].人民军医，1995，45（11）：38.
[2]魏兴科.经胸骨正中切口治疗双侧气胸[J].人民军医，1998，48（3）：147.
[3]蔡建泽.小切口治疗自发性气胸20例[J].苏州大学学报（医学版），2003，6（7）：542.
[4]LaxdanxkiLL，deKerangalX，FrancoixP，etal.Spontaneouspneumothorax：one-stagetreatmentbybilateradvideothoracoseopy[J].AnnThoracSurg，2000，70（2）：412.
[5]翁国先.胸腔镜手术学[M].第11版.北京：中国科学技术出版社，1994：31-70.
[6]王柏春，王胜发，张铁姓，等.胸骨正中切口治疗双侧肺疾病21例[J].哈尔滨医科大学学报，2002，36（3）：234.