尚志市亚布力镇中心卫生院黑龙江省哈尔滨市150631
【摘要】目的：探讨微创治疗胆总管结石最主要的2种方式即内镜乳头括约肌切开取石术与腹腔镜胆总管切开取石术在胆总管探查术中的应用。方法:对经B超、CT以及MRCP检查为胆总管结石或肝内、胆管结石的86例患者采取常规取石后再经检查,并对其临床效果行回顾分析。结果:本组86例患者中共有39例患者采取微创取石后再经检查发现有结石残留，随后进行再次手术，最后全部患者平均住院天数8天,3年随访无结石、黄疸、胰腺炎复发。结论:在胆总管探查术中应用微创大大降低了术后残石率以及2次手术率,并能有效减少医源性胆道损伤和并发症的发生。且操作简便快捷、手术安全、疗效可靠。
【关键词】微创技术；胆总管探查术；应用研究
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-055-01
在胆囊结石患者中约有15%-25%同时合并胆总管结石，大都需行开腹胆总管探查术。随着近年腹腔镜胆囊切除术的发展，越来越多的外科医生开始用微创的观点去治疗胆总管结石。腹腔镜胆道探查术和内镜乳头括约肌切开取石术应运而生，并被证明是安全的、性价比最高、最有效的方法。我院在2011-2013这两年收集的86例胆总管结石患者分两部分分别进行了腹腔镜胆道探查术和内镜乳头括约肌切开取石术，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
对我院2013年3月到2015年3月进行胆总管探查术的86例患者及治疗的临床效果进行回顾性分析。本组86例,男性33例,年龄38-65岁,平均51.6岁;女性53例,年龄28-76岁,平均42岁;伴胆囊结石、胆囊炎32例,单纯胆总管结石16例,二次胆道手术22例,上腹部有手术史者15例,术前伴黄疸35例,术前肝胆B超确诊85例,术中经探查造影发现19例。
1.2方法
全组患者均在全麻下手术，体位及操作孔的选择一半同腹腔镜胆囊切除术，另一半同内镜乳头括约肌切开取石术，旁正中切口或原手术切口,长度适中,行胆囊切除术,不能确定结石者,经胆囊管插入导管造影,注入造影剂前,手术床头应降低在20°左右。胆总管前壁不要过分游离,做小切口,以能取出结石为好,切缘要整齐,取石钳取出结石,尽可能避免使用金属胆道探条,用胆道镜检查胆总管,左右肝管、二级胆管分支,确定无残余结石,也可再行胆道造影,确认肝外胆管无明显充血、水肿、糜烂、狭窄,远端胆总管通畅,间断用3-0无创可吸收线缝合胆总管壁,局部冲洗擦干观察有无胆汁渗漏,小白纱布检查,确无胆汁渗漏为止。
2结果
本组病例全部治愈，手术时间70-180min，平均120min。术后胆漏1例，均为早期胆总管一期缝合者，术后3天引流量50m以下30例,50-100mL25例,100-200mL8例,证实引流管内有胆汁样液体15例,其余无并发症。术后每日引流量少，延长引流管放置时间，经保守治疗后于14天内痊愈出院，其余27例未出现严重并发症。平均住院10天无死亡病例。随访2-36个月，全部恢复良好，无黄疸、胆管炎、胰腺炎、胆管狭窄等并发症。
3讨论
内镜乳头括约肌切开取石术较传统手术具有较大优势:不开腹,不麻醉,痛苦小,恢复快,但内镜乳头括约肌切开取石术永久破坏了括约肌功能。Tranter和Thompson两位外国学者报道内镜乳头括约肌切开取石术后远期并发症发生率随术后时间的延长而增高。还有一些学者报道内镜乳头括约肌切开取石术后远期并发症为胆总管结石复发、急性胆管炎、乳头狭窄等。近年来,不少学者对胆总管切开探查后胆管一期缝合的可行性进行实验研究,认为对于单纯胆总管结石业已取尽或胆总管探查阴性,胆道无明显炎症病例,胆总管切开取石后不必常规放置T形管,只要适应证选择得当,胆总管一期缝合是安全有效的。若想要获得手术的成功还必须必须满足以下4点要求:第一点，严格掌握适应证；第二点，正确的探查技术；第三点，正确的缝合技术；第四点，消化内科、内镜室的良好协作。对明确的原发性或继发性肝外胆管结石术前B超证实无肝内胆管结石,胆管无狭窄,直径大于等于1.0cm,胆汁清亮,肉眼所见无脓样改变及泥沙样结石,胆管壁无或仅有轻度的胆总管炎,经胆总管探查及胆道纤维内窥镜或胆道造影确认胆总管、肝总管及左、右肝管内无残余结石,胆总管下段开口通畅,或能通过8号以上导尿管确认无狭窄。探查时胆总管做小切口,以能取出结石为好,切缘要整齐,应尽早胆道造影或使用胆道镜,有的放矢,可避免反复探查胆管机械损伤引起胆道出血,遗漏小结石,探查动作要轻柔等，于良报道用刮匙损伤胆管壁,胆道探子致胆总管下段穿孔。检查胆总管下端乳头是否通畅,除胆道测压外,可观察胆道镜注水情况,如水流经乳头开口流出,乳头有规律的开闭是通畅的表现,当水流流出不明显时关闭的取石网篮若轻易通过乳头,也提示乳头通畅无残石,总之不能创伤乳头。腹腔镜胆道探查术是也目前治疗胆总管结石的微创技术之一，对于探查的指征尚未完全统一，基本同开腹胆道探查术。但目前并非所有的胆道结石患者都能进行腹腔镜胆道探查术，其在临床的应用还有一定的限制，我们认为其适应证主要有以下几种：术前检查明确为胆总管结石者；术中造影或B超发现胆总管结石者；有不明原因的胆管扩张者；有胆源性胰腺炎病史伴胆管扩张者；无需进行胆肠内引流者。在初期可以选择诊断明确、胆总管较粗、结石数目少、近期无胆管炎症发作者。禁忌证主要是医生没有开腹胆总管探查术的操作能力或没有熟练的腹腔镜胆囊切除技术，尤其是疏于综合技术者；肝门部解剖异常者；二次或多次胆道手术，腹腔粘连严重者；患者情况不稳定者；不能耐受气腹者。但是通过与以往开腹手术患者的比较，我们认为腹腔镜胆道探查术，尤其是胆总管一期缝合者，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，早期即能起床活动，平均住院时间短，相比严重并发症的发生率未见明显增高，而切口并发症与术后肠粘连的发生率较开腹手术低。故而，我们认为腹腔镜胆道探查术是目前治疗胆总管结石安全、有效的微创方法，在有条件的医院都应积极开展此项技术。
总的来说，对某些术前合并急性胰腺炎或胆管炎、术中发现胆管或胆管下端开口狭窄的患者来说,术中对胆总管反复探查、取石造成胆管黏膜损伤者,胆总管下端小结石嵌顿、术中结石被胆道探子推入十二指肠,造成乳头损伤者,导致胆管结石难以取尽,这时就需要胆道引流减压和术后再次处理胆道问题。总之,在的胆总管探查术中应用微创技术,尽最大可能减轻了患者的痛苦,改变了传统胆道手术并发症多,术后恢复时间长的状况。它是一种安全、有效的治疗方法,达到了微创治疗的目的与效果。
参考文献：
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