陈本林（贵州盘县人民医院贵州盘县553500）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0130-02
【摘要】目的探讨两点法腰—硬联合阻滞麻醉（CSEA）在经皮肾气压弹道碎石术（PCNL）中应用的安全性及可行性。方法选择60例ASAⅠ～Ⅱ级、年龄18岁～60岁拟行PCNL的患者，于L3～4及T11～12椎间隙行两点法腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉，腰麻用药为0.45%重比重布比卡因，硬膜外用药为0.375%布比卡因。观察其感觉阻滞情况和不良反应。结果两点法CSEA麻醉方式有起效快、效果确切的优点，在充分供氧、严密观察呼吸及血流动力学的条件下，对无严重心肺疾病的患者行CSEA是较好的麻醉方法之一。
【关键词】腰麻-硬膜外联合麻醉经皮肾镜气压弹道碎石术
经皮肾镜超声气压弹道碎石术(PCNI)具有安全、高效、微创、定位准确、并发症少、术后恢复快等优点，适用于较大直径,取出困难的结石患者，已成为泌尿系结石的治疗首选。我院自2009年10月至2010年12月间采用两点法腰—硬联合了阻滞麻醉（CSEA）,对60例经皮肾镜超声气压弹道碎石术(PCNI)的患者进行临床麻醉效果观察，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：取60例因肾和输尿管结石行PCNI的患者，其中男36例，女24例；年龄18～60岁，平均年龄33.5岁；肾结石患者32例，输尿管结石患者28例；体重46～72kg，平均56.5kg。ASAⅠ～Ⅱ级，术前均无明显循环、呼吸系统疾病，无该麻醉禁忌的患者。
1.2麻醉方法：麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg，患者入室后常规开放上肢静脉于麻醉前预输注复方氯化钠300～500ml。患者取侧卧位，先在T12～L1行硬膜外穿刺，成功后向头侧置管3～5cm。另于L3～4间隙采用国产针内针行腰麻穿刺给药,在硬膜外腔穿刺成功后，退出针芯，插入25G细腰穿针，见脑脊液流出后，注入0.45％重比重布比卡因2.5ml(0.75％布比卡因1.5ml+10％GS1m1),于15～25S注完，退出腰硬膜联合穿刺针,用胶布固定好硬膜外导管,取平卧位调节麻醉平面T6～S,待麻醉平面固定后取截石位行手术。
1.3术中持续监测NBP、HR、RR、ECG和SpO2，术中疼痛效果的评价：分3级。优：无痛，无须辅助镇痛、镇静药；良：疼痛轻微，有不适感，辅助镇痛、镇静药应用后能明显改善；差：疼痛明显，不可忍受且干扰手术，辅助镇痛、镇静药后无明显改善。同时观察麻醉平均起效时间，麻醉阻滞平面,骶神经阻滞完善率,麻醉药的总量,根据手术要求，通过硬外管给药（0.375%布比卡因）维持麻醉。患者如出现血压下降>30mmHg～40mmHg则静脉注射麻黄素10mg～15mg处理;若心率下降至<50次/min，静脉注射阿托品0.5mg对症处理。
2结果
2.1麻醉效果
2.2NBP、HR与SpO2的变化与麻醉前比，麻醉平面固定后及转俯卧位后NBP下降不明显，其中有7例（患者NBP>60mmHg，加快输液或适量给予麻黄素后即可纠正；麻醉平面固定后与转俯卧位后NBP比较差异无显著性。与麻醉前比，麻醉平面固定后HR加快，但无统计学差异；转俯卧位后，与麻醉前及麻醉平面固定后比，HR明显加快(P<0.01)。有3例患者出现HR<50次/min，予阿托品处理后好转；患者SPO2变化无统计学差异。
2.3痛觉阻滞起效时间（1.6±0.3）min，最高阻滞平面T8（T6～T10）；局麻药用量：0.75%布比卡因6.5ml，2%利多卡因5ml。
2.4并发症无头痛、脊髓及神经损伤等并发症。
3讨论
根据PCNL术式的特殊性，先截石位行输尿管逆行插管，后俯卧位行经皮肾穿刺碎石。由于术中麻醉平面要求广及需俯卧位，而俯卧对循环呼吸的影响又比较明显［1］，以往常用气管内插管全麻或两点法硬膜外阻滞麻醉方式。气管内插管全麻具有对设备及技术要求较高且医疗费用贵的缺点。两点硬膜外阻滞麻醉用药量偏大，麻醉起效的时间较长且副作用和麻醉失败率偏高，但硬膜外阻滞麻醉有可控性强、对循环呼吸影响少的优点［2］。两点法CSEA通过SA起效时间短、作用迅速、阻滞完善，当手术时间较长，麻醉平面明显不足时可通过上点硬膜外管追加局麻药从而保证和延续了麻醉效果。本文观察显示麻醉平面固定后NBP下降不明显，可能与预输注液体有关。俯卧位后NBP与麻醉平面固定后相比差异无显著性，但HR明显加快,可能与腰麻后腹部肌肉松驰、俯卧位下做使下腔静脉受压、回心血量减少有关。但患者俯卧位后MAP与麻醉平面固定后相比均无统计学上的变化，可能与体位变动的时间有关，本文观察的病例均是在麻醉平面固定，对有低血压患者处理完成后才转俯卧位，此时患者循环系统处于相对稳定状态，增强了体位变动时患者对循环系统变化的适应能力。本文观察病例中无腰麻后头痛发生，与笔尖样细穿刺针对硬脊膜纤维损伤小、脑脊液丢失少、局麻药用量小有关［2］。两点法CSEA麻醉方式有起效快、效果确切的优点，在充分供氧、严密观察呼吸及血流动力学的条件下，对无严重心肺疾病的患者行CSEA是较好的麻醉方法之一。
参考文献
[1]眭元庚.体位改变时对循环呼吸的影响[J].国外医学麻醉与复苏分册，1985，6：107.
[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社.