林碧玉黄少鹏陈勇李瑞玉（通讯作者）沈帆
(福建省立医院耳鼻喉头颈外科福建福州350001)
【摘要】目的研究患者教育对舌下特异性免疫治疗的变应性鼻炎患者依从性的影响。方法518例尘螨过敏且进行舌下特异性免疫治疗的变应性鼻炎患者分为试验组(200例)和对照组(318例)，在首诊、治疗后第1,3,8周对试验组患者进行电话随访和患者教育，而对照组患者仅门诊就医。治疗后第4，8周行两组间脱落情况统计和脱落原因分析。结果治疗4周后，试验组和对照组患者的脱落率分别为12.5%和37.4%（P＜0.01）。治疗8周后，试验组和对照组的脱落率分别是24.3%和53.7%（P＜0.01）。两组脱落原因有显著差异性是患者对坚持长期用药缺乏信心和如何具体用药困惑。(P＜0.01，P＜0.05)；结论患者教育有助于降低接受舌下特异性免疫治疗患者的脱落率，提高患者的依从性。
【关键词】患者教育变应性鼻炎脱落率脱落原因
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0068-02
InfluenceofPatientsEducationonComplianceofPatientswithAllergicRhinitistoSublingualImmunotherapy
LinBiyuHuangShaopengChenYongLiRuiyuShenFan
（DepartmentofOtorhinolaryngology，HeadandNeckSurgeryofFujianProvincialHospital,Fuzhou,Fujianprovince,350001）
【Abstract】ObjectiveTostudytheinfluenceofpatientseducationoncomplianceofpatientswithallergicrhinitistreatedwithsublingualimmunotherapy.Methods518allergicrhinitispatientshadrandomlyenrolledfromtheFujianprovincialhospitalandpidedintocontrol(318patients)andexperimentalgroup(200patients).Theexperimentalgrouphadacceptedpatienteducationprogramincludingon-siteeducation,follow-upbyphoneandeducationat1st,3rdand8thweekaftertreatment,whilethecontrolhadonlyacceptedinvestigationforreasonsofdrop-out.Duringthe8weeks,situationandreasonsofdrop-outinbothgroupsateachvisitwererecordedandanalyzed.ResultsDuringfirst4weeks,12.5%patientsinexperimentalgroupand37.4%patientsincontrolgrouphadbeenfailedtoadheringwiththemedicalprescription,andthestatisticallysignificantdifferencehadbeenobserved（P＜0.01）.After8weeks,rateofdrop-outintheexperimentalgroupwas24.3%,butthecontrolwas53.7%,andsignificantdifference(P＜0.01)existedbetweengroups;Therateofdrop-outresultedfromlong-termtherapyorconfusionofimmunotherapyprocedurewereboth2.2%,butthecontrolwere21.5%and10.7%respectively,thedifferences（P＜0.01，P＜0.05）betweengroupswerestatisticallysignificanttoo;ConclusionPatientseducationcouldsignificantlydecreasetherateofdrop-outandimprovethecomplianceduringsublingualimmunotherapy.
【Keywords】PatienteducationAllergicrhinitisRateofdrop-outReasonofdrop-out
变应性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）又称过敏性鼻炎是一种全球性的非感染慢性疾病，严重影响患者的生活质量[1-2]。在中国，随着工业化进展，人们生活环境以及生活方式改变，AR患病率呈逐年上升的趋势，其中59%以上的AR患者是由广泛存在的尘螨所致敏[3-5]。
世界卫生组织推荐治疗过敏性疾病应采用综合治疗阶梯性个体化方案（具体为避免接触过敏原、药物治疗、免疫治疗及宣传教育），特异性免疫治疗被认为是唯一可能改变变应性疾病自然进程的对因治疗方法。目前，按给药方式不同，主要有皮下注射特异性免疫治疗（Subcutaneousimmunotherapy,SCIT）和舌下含服特异性免疫治疗（SublingualImmunotherapy,SLIT）[6]。与SCIT相比，SLIT由于医生监管缺失需要患者在家自行管理，所以依从性对其治疗有效性更为重要[7]。依从性即遵守医嘱（AdherenceorCompliance）是指患者的行为与医嘱一致性。患者按照医生规定进行治疗，对疾病治疗的有效性尤其是变应性疾病十分重要[8]。国外有关研究表明，接受过变应性疾病相关知识教育的患者，有较高的依从性，有利于降低SLIT的脱落率[9]。在SLIT的前8周主要为免疫治疗的剂量递增阶段，是患者形成用药习惯和对SLIT认知的关键阶段，也是不良反应的高发阶段，严重影响患者的依从性。因此，本论文主要研究在用药前8周中，患者教育对接受舌下含服特异性免疫治疗的变应性鼻炎患者的依从性影响。分析患者依从性影响因素，为医院和临床医生提供一定的指导，从而降低患者脱落率，提高变应性鼻炎的治疗效果，达到长期预防AR的作用，在一定程度上也有助于改善医患关系。
1.资料与方法
1.1研究对象
2011年1月-2012年4月来我院就诊且符合AR诊断标准[10]，同时进行变应原皮内试验或血清学检验，确定其粉尘螨++以上或户尘螨++以上和血清学sIgE≥0.35KU/L的患者。从中随机选取518例患者，男223例,女295例，其中4-13岁患者298例，平均年龄8.9±3.6岁，14岁及以上患者220例，平均年龄27±7.2岁。
1.2治疗以及试验方法
所有患者使用粉尘螨滴剂（浙江我武生物科技股份有限公司，国药准字S20060012）进行脱敏治疗。每天一次固定时间舌下含服1-3min后吞咽。其中1号（第一周，1μg/ml）、2号（第二周10μg/ml）、3号（第三周100μg/ml）各服用一周，从第一天到第七天剂量分别为1、2、3、4、6、8、10滴；第4周开始使用畅迪4号（333μg/ml），每天一次，每次3滴，一瓶4号用两个星期；第6周开始使用畅迪5号（1000μg/ml），每天一次，每次2滴，一瓶5号用3个星期；儿童患者用4号维持，成人患者用5号维持。依据治疗说明，分为儿童组（4-13岁）和成人组（≥14岁），其中儿童组共298例；成人组≥14岁总220例。
对518例接受脱敏治疗的患者随机分为试验组和对照组，其中试验组患者200例进行现场教育、电话随访以及脱落情况调查，对照组患者318例只调查脱落情况。现场教育主要内容：变应性疾病的相关知识，包括何为过敏性疾病，常见过敏性疾病的症状表现和发病原因，过敏原的预防；特异性免疫治疗的原理、具体方法、疗效及可能出现的不良反应和应对措施；个体化治疗方案：疗程及总费用，对症药物的必要性，前期对症药物联合使用的具体方法，对症药物停用的具体阶梯，规范化使用对症药物,避免接触过敏原,配合环境卫生、控制通风清洁的重要性等。电话随访主要内容等见表1.1。接受脱敏治疗后随访八周，调查试验组和对照组在第四周和第八周的脱落情况和原因。
表1.对照组和试验组的患者教育
Table1.1Patienteducationincontrolandtreatmentgroups.
患者教育内容
随访时间试验组对照组
第0周专人祥细现场教育门诊就诊
第1周对症药物使用，不耐受处理，提醒用药门诊就诊
第3周评价疗效和对症药物使用；一月复诊门诊就诊
第8周评价对症药物减量；指导患者家居卫生处理门诊就诊
1.3统计分析
所有数据应用SPSS13.0软件进行统计学处理。试验组与对照组患者脱落率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
518例患者随访期内失访93例，有效访问425例。其中试验组200例患者中有效访问136例，对照组318例患者中有效访问289例。
2.1不同年龄段，试验组和对照组患者脱落情况
由表2.1可知试验组和对照组的脱落率具有显著的差异（χ2＝32.3358，P<0.001）；儿童组的试验组和对照组的脱落率低于成人组（P=0.0188，P<0.001）；和对照组相比，试验组患者脱落率在儿童和成人中都有不同程度的降低，差异显著（P=0.0073，P<0.001）。
表2不同年龄段患者脱落情况
Table2.1Thedifferenceofdrop-outindifferentagegrouppatients.
3.讨论
AR患者接受SLIT一般需要至少两年的疗程,患者的依从性成为影响治疗效果的重要因素[1,6]。由于AR属于非严重性疾病，容易被患者所忽视，但是其存在的长期性以及病情反复等严重影响患者的日常生活致使患者生活质量下降[11]。专人的患者教育、祥细耐心的宣教能纠正患者对AR和SLIT认识中的误区，使患者在一定程度上对AR和SLIT长期性有理性的认识，达到较好的依从性和治疗效果。依从性的衡量有脱落率及治疗规范性2个指标,门诊医生因病人多没有时间向患者做祥细宣教,导致对照组依从性较试验组差,应予改进。国外相关研究也表明患者教育对于舌下特异性免疫治疗患者依从性、减少脱落率以及治疗的有效性十分重要[9]。
无论在试验组还是对照组儿童患者的脱落率都比成人低且具有显著性差异，说明年龄在治疗过程中对患者依从性有影响。儿童脱落率低可能是由于父母受到相关宣传教育以及对儿童尤其是独生子女健康的重视程度有关。有关文献[12]表明家长的知识构成等因素对儿童依从性可能有影响;胡少芝等人[13]认为儿童脱落率低可能是由于儿童接触过敏原时间短所以治疗疗效好，而成人组高脱落率高可能是由于成人接触过敏原时间长及其它合并病症的影响致使疗效不佳导致脱落率高。
本文结果提示我院脱落原因主要是对长期治疗和如何用药问题认识不足。部分患者用药后症状消失或明显改善就认为病已治愈不必再用药；部分患者为用药后疗效不满意而怀疑治疗的有效性而自行停药；部分患者由于环境改变、怀疑感冒发热咳嗽是脱敏所致,鼻部症状减轻或加重时对鼻喷剂抗组胺药如何用量表示困惑，未及时就诊而脱落。其它导致患者脱落的因素包括担心药物副作用、出国、外地工作学习、经济能力、工作学习太忙及外地取药不方便等。试验组因脱敏前已向患者做祥细解释教育及电话随访使得患者对用药长期性及特殊情况用药已了解,因此明显减少因长期治疗及复杂情况下如何用药导致的脱落。陈建军[14]等人调查发现脱落的原因主要是疗效不佳，时间以及地域原因；朱亮[15]等人调查的患者脱落的主要原因是疗效不满意和不能耐受的不良反应，国外相关研究发现治疗欠缺便利以及高费用是脱落主要原因[16-17]。
患者教育能显著减少脱敏治疗开始前4周的患者脱落，但对后四周的患者脱落几乎没有影响，可能是患者教育在后四周开始失效。因此建议在第5周再进行一次全面的患者教育,询问症状有无改变并分析原因,强调长期用药和清洁去螨的必要性,督促取药并复诊。陈建军[12]等人统计1年内患者教育对脱落率的影响发现患者教育显著性提高了患者依从性，并且发现前2个月内患者脱落最高与我院8周内统计调查的结果相似即前期患者脱落比较严重。
对于患者自我管理的SLIT，患者脱落率很高，这可能影响该方案的治疗有效性，相应的患者教育能够提高患者依从性，改善AR的治疗效果，达到AR以及其它过敏性疾病预防治疔效果，使患者对于后期治疗充满信心。因此现场详细教育建立档案以及定期专人电话跟踪随访等形式的患者教育对SLIT依从性具有十分重要意义。
参考文献
[1]王向东，张罗，赵岩等.成人持续性变应性鼻炎生活质量评价和相关性分析[J]中国耳鼻喉头颈外科[J],2007,14(11)：667-669.
[2]张罗，顾之燕，郑铭等.过敏性鼻炎患病状况研究[J]中国耳鼻喉头颈外科,2009,16(11):665-668.
[3]魏玮,黄振云.粉尘螨滴剂治疗过敏性鼻炎的有效性和依从性[J]山西医药杂志（下半月版）,2008,37(11):970-971.
[4]谭毅,温廷桓.尘螨性变态反应疾病的流行病学及特异性疫苗免疫治疗[J]广西预防医学,2001,7(3):180-183.
[5]J.Li,B.Sun,Y.Huang,etal.Amulticentrestudyassessingtheprevalenceofsensitizationsinpatientswithasthmaand/orrhinitisinChina[J]Allergy,2009;64:1083-1092
[6]Bousquet,J.VanCauwenberge,P.Khaltaev,N.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma[J]JAllergyClinImmunol,2001;5(Suppl):S147-334..
[7]Passalacqua,G.Frati,F.Puccinelli,P.etal.AdherencetoSublingualImmunotherapy:theallergists’viewpoint[J]Allergy,2009;64(12):1796-1797.
[8]Scurati,S.Frati,F.Passalacqua,G.etal.Adherenceissuesrelatedtosublingualimmunotherapyasperceivedbyallergists[J]PatientPreferAdherence,2010;4:141-145.
[9]Incorvaia,C.Rapetti,A.Scurati,S.etal.Importanceofpatient'seducationinfavouringcompliancewithsublingualimmunotherapy[J]Allergy,2010;65(10):1341-1342.
[10]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎特异性免疫治疗专家共识[J]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011;46(12):976-980.
[11]Passalacqua,G.Baiardini,I.QualityofLifeinAllergicRhinitis[J]ClinicalandExperimentalAllergyReview,2006;6:62-66.
[12]谢玲,赵晓静.哮喘儿童家长的哮喘知识及药物依从性调查分析[J]中华临床新医学,2003,3(1):16-18.
[13]胡少芝,邝景云,赵群庆.尘螨过敏患者脱敏治疗依从性分析与护理干预[J]护理学报,2006,13(6):46-47.
[14]陈建军，孔维佳，项济生等.舌下含服免疫治疗依从性分析及对策[J]临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(5):203-206.
[15]朱亮,陆纪红,谢青等.皮下免疫和舌下免疫治疗尘螨变应性鼻炎的安全性及依从性分析[J]中华耳鼻喉咽头颈外科杂志,2010,45(6):444-449.
[16]Senna,G.Ridolo,E.Calderon,M.etal.EvidenceofAdherencetoAllergen-specificImmunotherapy[J]CurrOpinClinImmunol,2009;9（6）:544-548.
[17]Incorvaia,C.Mauro,M.Ridolo,E.etal.Patient’scompliancewithAllergenImmunotherapy[J]PatientPreferAdherence,2008;2:247-251.
基金项目：福建省卫生厅青年科研课题基金（编号：2008-1-7）