牡丹江市第一人民医院
【摘要】目的：探讨踝关节骨折手术治疗的临床效果。方法：我科于2013年3月～2015年3月收治52例踝关节骨折患者，均行手术治疗，术后随访1年，回顾性分析临床资料。结果：最终Bavwetl和Chamley评定标准愈后为优44例、良5例、一般2例、差1例。结论：对发生位移的踝关节骨折采取手术治疗，准确的解剖复位、稳定可靠的内固定以配合积极的功能锻炼，能够促进踝关节的理想愈合，使关节的功能能够恢复到良好状态。
【关键词】踝关节骨折；手术治疗；
踝关节属于人体最为重要的负重关节之一，有文献报道[1]，负重时80%～90%的重量载荷会由胫骨远端传导至距骨顶，而踝关节作为一个重要的承载关节，在其中的作用极为重要。踝关节骨折属于关节内骨折，踝关节骨折合并脱位是骨科中最为常见的骨折之一[2]，和其他关节相比，踝关节结构的稳定性欠缺稳定，同时软组织覆盖也比较薄弱，所以此方面的疾病及时放在经验丰富的骨科医生面前，也是一个相当棘手的问题[3]。踝关节骨折的手术治疗通常就是指进行关节内的解剖复位与坚强固定，其术后一段时间应积极开展功能锻炼，以防止关节的废用。因此，对踝关节骨折脱位患者应用合理、有效的治疗方法是十分重要的。现将我科应用手术治疗的54例踝关节骨折患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组52例患者中，男33例，女19例；年龄18～69岁，平均40.5岁；受伤原因：交通事故、跌伤、高处坠落、扭伤；骨折类型：开放性5例，闭合性47例；按照Lauge-Hansen分型进行分类：旋后-内收型Ⅱ度7例，旋后-外旋型,Ⅲ度骨折10例、IV度骨折2例。旋前-外展型Ⅱ度骨折12例、Ⅲ度骨折7例。旋前-外旋型Ⅲ度10例、IV度4例；所有患者均行踝关节X光片、CT检查。
1.2手术方法骨折为开放性骨折患者以及伤后就诊及时、伤处无明显肿胀的患者在入院后应当立即进行手术复位。对于就诊时伤处有明显肿胀的闭合性骨折患者须先用石膏进行临时固定，在肿胀消除后择期进行手术。在行手术时，全部患者均行硬膜外麻醉，取平卧位，在大腿上端使用充气止血带。手术固定的顺序应按外踝、后踝、内踝的次序来进行[4]。外踝多选用1/3管状钢板螺钉固定或腓骨远端解剖钢板固定；内踝一般采用普通加压螺钉或张力带钢丝固定；后踝一般采用松质骨螺钉前后方向加压固定。如有下胫腓韧带损伤者则以全螺纹螺钉固定下胫腓关节；如有骨缺损者则于术中以自体髂骨植骨修复缺损。骨折复位的标准是以肉眼观察到的解剖复位，确保关节面平整。在术后可立即行X线检查观察复位效果，若效果欠佳，可调整螺钉以达到较好的复位效果。术后均采用石膏托固定，并根据病情进行补液及营养支持，常规使用抗生素，若肿胀严重者可给予20%甘露醇或七叶皂苷钠注射液。嘱咐和指导患者进行相关功能恢复锻炼。
1.3踝关节功能评定标准参照Bavwetl和Chamley评定标准，结合临床表现、X线摄片评定，优：踝关节功能正常，无肿痛畸形，X线摄片示骨折愈合，踝穴正常。良：踝关节功能基本正常，行走无肿痛，轻度酸痛，X线摄片示骨折正常愈合，踝穴正常。一般：踝关节活动较健侧明显差，行走时疼痛但可忍受，X线摄片示骨折愈合。差：踝关节活动受限，持续肿胀，呈跛行，X线摄片示骨折畸形愈合。
2结果本组52例均获随访18个月，优44例、良5例、一般2例、差1例，优良率94.2%。术后切口一期愈合51例，延期愈合1例。无伤口感染、骨不连等并发症。
3讨论
踝关节的组成包括胫骨、腓骨、距骨及韧带，是人体负重最大的关节，踝关节骨折脱位时若未采取合理的治疗则可能会造成动力性踝关节不稳定，晚期极易形成创伤性关节炎，从而对患者的运动功能造成严重影响。因此，对踝关节骨折脱位患者应用合理、有效的治疗方法是十分重要的。目前，对于踝关节骨折脱位的治疗方法有很多，主要有保守治疗和手术治疗两种。采用保守治疗能够避免手术带来的创伤，但是病情较为严重时无法达到很好的复位和固定；采用手术治疗则能够起到解剖复位，缩短外固定时间，牢固固定，利于骨折愈合和利于早期功能锻炼，有效减少创伤性关节炎的发生，以及修复韧带损伤和其他合并伤等作用[5]。对于踝关节骨折手术的时机的选择是根据患者踝关节守卫的软组织条件而决定的，通常进行手术的最佳时期为伤后8小时内。若有踝关节严重骨折脱位者或肿胀严重者，应当先应用石膏托制动后抬高患肢，等待患者肿胀消除后再择期进行手术，一般为1-2周内[6]。而在行手术治疗踝关节骨折时，应当对其损伤机制得到充分理解，并将不利于踝关节稳定的损伤给予固定，手术固定的顺序应按外踝、后踝、内踝、下胫腓关节的次序来进行。开放性踝关节骨折必须彻底清创，并以坚强内固为主、外固为辅。对因伤情和污染严重而不能很好内固的情况需借助软组织缝合后的张力以及管型石膏维系骨折对位，但在情况环节后需及时更换，优先满足功能复位。最后就是要主动地进行以肌肉和关节为主的功能康复锻炼。
在治疗踝关节骨折脱位时，应根据骨折类型的来选用不同的术式进行治疗，这是由于踝关节骨折的力学机制极为复杂致使骨折类型较多，从而导致骨折的部位和移位情况因不同类型骨折而有较大的差异[7]。对于较为复杂严重的踝关节骨折脱位，应当把握好手术治疗时机，尽量早期进行手术，以确保其内固定达到良好的解剖复位，从而使踝关节功能得到更好地恢复，使骨折畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等严重并发症得以避免。术中尽量坚持内固定，术后给予石膏外固定4～6周，并指导患者进行早期功能锻炼，这些对于患者踝关节功能的恢复具有十分重要的意义。
【参考文献】
[1]高敏.手术治疗踝关节骨折28例临床分析[J].医学信息，2010，8（6）：1414-1415.
[2]胡磊，胡召云，周骏武.踝关节骨折脱位的手术治疗[J].安徽医药，2010，14（5）：558-559.
[3]张铁良.踝关节骨折的诊断与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，2(26)：188-192.
[4]梁军,于建华,郑得志.踝关节骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2002,2(l0)：603-607.
[5]许志贤，张旭呜，施爱平.踝关节骨折脱位87例疗效分析[J].福建医药杂志，2009，31（5）：41-42.
[6]梁勇慧.踝关节骨折手术治疗22侧临床观察[J].基层医学论坛，2009，(14)：419-420.
[7]胡盛.管形钢板与拉力螺钉联合对老年踝关节骨折患者的疗效分析[J].中国医药科学，2011，1（21）：48-77.