青岛大学附属医院266000
一、病史摘要
患者中年女性，46岁，15年前于山东省立医院行肾穿刺活检，诊断为“系膜毛细血管性肾小球肾炎”，先后四次住院治疗，给予激素及细胞毒药物治疗均很快缓解，肾功能正常。此次由于双下肢水肿，泡沫尿加重半月收入我科，入院诊断为“原发性肾病综合征系膜毛细血管性肾小球肾炎，高血压（2级，极高危）”。
入院后查体：BP131/74mmHg，心率70次/分，T36.8℃，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双眼睑轻度水肿，双下肢轻度水肿，其它未见异常。完善各项检查显示：血肌酐175.3umol/L，白蛋白21.5g/L；尿中粒细胞1+，尿蛋白3+，尿潜血3+，白细胞71/ul；uu-DNA：8.27×102；药敏结果为人型支原体，对克拉霉素敏感。血常规示：白细胞计数6.61×109/L，中性粒细胞54%，血红蛋白83g/L；尿蛋白定量：11.4g/24h；肾脏B超示：双肾皮质回声增强。考虑患者目前感染较轻，给予克拉霉素缓释片0.5gqod的抗感染治疗方案，同时给予降压降蛋白尿、纠正贫血、降脂、保肾、活血化瘀等治疗，治疗1周后，确定甲泼尼龙片48mgqd免疫抑制治疗方案。治疗2周时，患者出现水样便，体温最高38.3℃，眼睑重度水肿，复查血常规：白细胞计数11.22×109/L，中性粒细胞80.9%，血生化显示：白蛋白18.7g/L，肌酐214.6umol/L，补体C30.38g/L,C40.111g/L，尿常规：粒细胞1+，尿蛋白3+，白细胞92/ul，给予蒙脱石散3gtid止泻治疗，联合黄连素0.3gtid、左氧氟沙星注射液0.3g静脉滴注的抗感染治疗。治疗第18天时患者腹泻症状缓解，停用黄连素、左氧氟沙星抗感染治疗。2天后患者出现咽痛，考虑上呼吸道感染，停用克拉霉素缓释片，加用美洛西林舒巴坦1.25gbid静脉滴注抗感染治疗。查免疫球蛋白G4.23g/L,考虑患者目前自身免疫力差，给予胸腺五肽1mgqod静滴治疗，并给予丙种球蛋白5g静滴治疗先后共使用5次。至入院治疗第26天患者感染基本控制，一般症状改善。
二、激素治疗指征的探讨
1、治疗方案分析
患者入院时尿粒细胞1+，尿中培养出脲解支原体、人型支原体，血象不高，无尿路刺激症状，考虑患者存在无症状性的尿路感染；药敏结果显示：对克拉霉素敏感，患者目前血肌酐升高，计算肌酐清除率45ml/min，给予克拉霉素缓释片0.5gqod的治疗方案。
该患者目前为第5次复发，前四次治疗时肾功能正常，给予激素加细胞毒药物均缓解；此次复发查血肌酐已升高，肾脏B超示：肾脏皮质回声增强；对于该患者的治疗，临床上出现较大分歧。一方认为：患者目前尿路感染持续存在，尿支原体培养阳性，目前肾脏皮质回声增强，暂时不宜应用激素治疗，以避免加重感染。另一方认为，目前患者感染较轻，可以联合应用激素加抗感染药物，可以有效控制感染。最终确定激素加抗感染的联合治疗方案。
临床药师观察，患者在加用激素后，分别在激素治疗后的第7天和第13天出现水样便伴高热、上呼吸道感染征象，同时原发尿路感染控制不佳；相较入院情况患者血象升高，由于大量尿蛋白导致白蛋白和免疫球蛋白漏出较低，自身免疫力减弱，同时应用激素的免疫抑制治疗，导致患者多发感染且感染较难控制。在加用免疫球蛋白后患者症状缓解，但从治疗成本考虑，支出较大。对于这种治疗方案的正确性有待商榷。
2、激素使用时机的探讨
该患者为原发性肾小球肾炎、肾病综合征，由于病史较长，应归于慢性肾小球肾炎一类。激素治疗主要通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的作用。对于此类患者是否应用激素，应根据病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等变异较大，需区别对待，一般不主张积极应用激素治疗。在患者肾功能正常或仅轻度受损、肾脏体积正常，病理类型较轻，蛋白尿较多，无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。
感染是肾病综合征治疗过程中较常见的并发症，严重感染会危及患者生命，比肾病综合征本身更可怕。严重水肿、特别是体腔及皮下积液均为感染提供了有利条件，常见的感染包括：腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染以及泌尿系感染。应用激素是感染诱发或加重的重要因素，其主要机制为激素能干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖，阻断致敏T淋巴细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞聚集等。但其不能使正常人淋巴细胞溶解，也不能是免疫球蛋白合成和补体代谢明显下降，更不能抑制特异性抗体的合成。
对于本案例中的患者而言，临床药师认为选择应用激素治疗的时机不适宜。原因有以下几个方面：
第一，入院时患者血肌酐升高，肾脏皮质回声增强，说明肾脏组织存在硬化和纤维化。对于此类患者应用激素不但达不到应用的治疗效果，反而会增加其不良反应的发生。
第二，入院时患者存在轻度的尿路感染，对于长期服用免疫抑制剂的患者而言，由于其自身抵抗力减弱，发生感染多不易治愈；而应用激素还可掩盖其发热、炎症反应的症状；
第三，从患者疾病考虑，肾综患者由于大量蛋白尿，导致体内白蛋白、免疫球蛋白大量丢失，也是感染的易感因素之一。
第四，从疾病治疗的效果，联合用药后，患者多次出现不同部位的感染，且原发感染控制不佳，激素治疗后蛋白尿未减少，说明疾病治疗效果不佳。
三、结论
对于肾病综合征合并感染的激素治疗的时机选择，目前相关参考文献较少。从这名患者的治疗经过中，我们可以得出这样的经验教训：对于肾病综合征合并感染的患者，是否加用激素治疗，应综合考虑患者病理类型、肾功能、病程、自身免疫力、血常规、感染的严重程度等方面内容。对于需要治疗感染的自身免疫性疾病患者，如无疾病活动的指征，可否先治疗感染，待感染治愈后，再开始免疫抑制治疗，效果较好，仍需进一步探讨。
四、参考文献
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