黄映光龚昆梅欧阳一鸣（云南省第一人民医院普外一科云南昆明650031）
【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0056-02
【摘要】目的探讨胃及大肠癌合并糖尿病病人的外科治疗措施。方法2008年3月到2011年8月，外科治疗的68例胃癌，83例大肠癌伴糖尿病病人做回顾性分析。结果胃癌及大肠癌合并糖尿病病人共151例中142例行限期手术，9例行急诊手术，术后并发症发生率：吻合口瘘占3.3％，切口感染14.6％，泌尿系感染2.6％，腹腔感染4.0％。术后平均住院23天。围手术期死亡病例1人。结论胃癌及大肠癌合并糖尿病病人只要围手术期严格控制血糖，选择合理的手术方式，加强围手术期管理，可以达到较好的外科治疗效果。
【关键词】胃癌大肠癌糖尿病外科治疗
胃肠癌是我国消化道常见的肿瘤之一，手术是行之有效的治疗方式，而糖尿病是手术的危险因素之一，大大增加术后并发症和病死率，2008年3月到2011年8月，外科治疗的68例胃癌，83例大肠癌癌伴糖尿病病人做回顾性，经合理运用胰岛素、严格控制血糖及围手术期的妥善处理，取得了理想的效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组151例，男78例，女73例，年龄36～84岁(中位年龄56.4岁)，60岁以上83例，占55%并存糖尿病均为2型糖尿病，合并冠心病26例，高血压34例，末梢神经炎13例，胃癌68例，结肠癌57例，直肠癌26例。全部病例入院时空腹血糖在7.9mmol/L以上，其中1例达24mmol/l。糖尿病病史最长达11年，术前已知有糖尿病病史者132例，其中有118例接受正规治疗。术前未知糖尿病者19例中，9例无典型糖尿病临床症状，仅于术前检查时发现并且明确诊断糖尿病。本组病人中有73例并存高血压、冠心病及其他并发症。本组142例限期手术，其中胃癌根治56例，晚期胃癌姑息胃大部切除8例，胃空肠吻合3例，结直肠癌根治术75例。9例急诊手术中胃癌穿孔行穿孔修补腹腔引流1例，结直肠癌切除肠减压结肠造瘘3例手术，升结肠癌伴急性肠梗阻行右半结肠切除5例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备限期手术的术前准备，术前糖尿病的治疗包括饮食治疗，口服降糖药治疗和胰岛素治疗。力求在术前7天内使餐后2小时血糖降到11mmol/l以下，空腹血糖降到9/，但不低于7/；没有酮症及电解质紊乱。我们术前3-7天停口服药，改用普通胰岛素皮下注射，用量依据血糖调整，使血糖控制在11/以下，无酮症及电解质紊乱，可安排手术。术前1小时静脉应用抗生素，预防感染。
1.2.2术中处理手术中行血糖监测，如血糖超过13.9mmol/l，术中持续静脉泵滴注胰岛素，要求控制血糖在7-11mmol/l。输糖时细胞外钾向细胞内移动，会导致血钾过低，治疗早期即应补钾。对于胃肠癌合并糖尿病的病人，术式应合理选择，若情况太差，首先要切除原发肿瘤，防止梗阻，改善生活质量，以切除肿瘤一期吻合为主，不强求标准的淋巴结清扫。胃肠癌合并糖尿病的病人常有微血管病变，创口血液渗出增多，故要加强引流。腹腔内置负压球引流管或双套管引流，放置时间超过发生感染或吻合口瘘的凶险期，一般在术后10～12天拨除。皮肤切口不用电刀以减少组织损伤，缝合皮肤切口时不宜过紧，以免影响血运，延迟愈合。
1.2.3术后处理术后密切观察血糖，血压，心律。经口进食前继续用混合液治疗，每日提供葡萄糖150～200(600～800千卡热量)，防止蛋白质和脂肪过量。术前不需胰岛素治疗者也不应骤停胰岛素，根据血尿糖测值渐减，到每日所需胰岛素低于20单位，血糖水平仍佳时，可恢复原来的非胰岛素治疗。
1.2.4围手术期肠外营养支持术前1周停服降糖药，改用正规胰岛素，纠正高血糖和酮症，术前1～3改为PN支持，葡萄糖120～150克/天，脂肪0.6～1.0克/千克/天，氮0.15～0.20克/千克/天，监测血、尿糖，胰岛素调控血糖、尿糖。术中监测血糖，用胰岛素加等渗盐水或5%静脉滴注，血糖调控在6～11mmol/l，避免血糖过高或过低，术后TPN继续进行支持4～7天，PN支持3～5天[1]。
1.2.5积极防治糖尿病酮症酸中毒如发生糖尿病酮症酸中毒，首先宜快速扩容，开始2小时内快速输注生理盐水1000～2000ML，同时静滴胰岛素，监测血糖，调整胰岛素量及输液速度至血糖降至11mmol/l以下，随着胰岛素持续静脉滴注，血清钾下降，根据血清钾水平、心电图、尿量等情况决定补钾量。同时同步治疗酸中毒，但补碱不能过早和过量[2]。
1.2.6围手术期的预防和抗感染施行有感染可能的手术，术前均应适时、足量、有效使用抗生素，以广谱抗生素加甲硝唑为宜，术后予积极的有针对性的抗感染治疗。
2结果
全组限期手术病例血糖均控制在11mmol/l以下（急诊在13.9mmol/l以下）后方行手术，术中未出现意外及血糖的明显波动。术后并发切口脂肪液化22例(切口感染裂开5例)，吻合口（包括1例十二指肠残端）漏5例，151例中痊愈出院150例，死亡1例(为胃癌穿孔并腹膜炎全腹腔转移，不能切除，术后衰竭死亡）。
3讨论
3.1胃癌及大肠癌合并糖尿病的外科治疗的特点2型糖尿病因症状轻而使早期病史隐匿，且往往因病程长而使糖尿病慢性病变较严重，同时由于胰岛素受体功能下降、胰岛素抵抗，导致每个病人对胰岛素的敏感性不同，胰岛素用量波动较大、病情隐匿，容易漏诊。本组术前未知自己有糖尿病者有19例，值得注意。
糖尿病的病人易合并高血脂、高血压、低蛋白血症，多有维生素缺乏，更易发生感染，病人对手术的耐受性下降，易诱发严重的心脑血管系统并发症，这进一步降低了手术耐受性，增加了手术危险性及并发症发生率.
3.2胃肠癌合并糖尿病患者围手术期处理方法术前全面化验病人的生化指标，检查心脏、肾脏功能，充分掌握，全面评价病人的病情和并发症程度。术前尽量缩短禁食时间，避免体内酮体生成。术前术后血糖要调整好，血糖浓度宜控制在7～11/，并保证每日摄糖量在150～200之间。选择生理影响较轻的麻醉方式，手术过程尽量保证稳、快，手术尽可能简单化，避免不必要的创伤。首要做的是切除原发肿瘤，防止梗阻，改善生活质量，而不在于彻底根治，更不宜选作扩大根治术。术后引流要充分，避免影响血运的操作。术后的液体补充量要足够，电解质维持平衡。术中术后最好应用静脉通道滴注短效胰岛素，监测血糖，术后72内血糖稳定在7～11/之间。根据进食量的多少适时调整胰岛素剂量。注意预防低血糖，术后应激状态去除后，胰岛素敏感性增加，则应及时减少胰岛素用量，否则极易发生低血糖。胃肠癌患者术后早期常因禁食而加重营养不良，糖尿病和营养不良均可使组织抗感染和愈合能力下降，因此术后对胃肠癌合并糖尿病患者在控制血糖基础上早期应给予营养支持。维持机体高分解代谢状态下最基本的热量供给，避免热量过多所致的代谢紊乱。糖尿病患者手术耐受能力差，凡施行有感染可能的手术，术前均应适时、足量、有效使用抗生素，以广谱抗生素加甲硝唑为宜。应当从麻醉诱导期开始预防性使用抗生素，术后予积极的有针对性的抗感染治疗。
胃肠癌合并糖尿病患者的代谢状态增加了手术风险及复杂性，外科手术又加重了尿病的代谢紊乱，但只要围手术期严格控制血糖，选择合理的手术方式，认真进行术前准备及术中、术后处理，强调胰岛素用量的“个体化原则”，根据血糖监测结果随时调整，均能使手术病人安全渡过危险期，顺利康复，以达到理想的外科治疗效果。
参考文献
[1]朱军.胃肠恶性肿瘤合并糖尿病围手术期的肠外营养支持探讨.肠外与肠内营养，2004，1:29-31.
[2]夏穗生.疑难普外科学.湖北:湖北科学技术出版社，2001：127-129.