吴静周晓蓉(通讯作者)
(江苏省肿瘤医院115病区210009)
【摘要】目的探讨曲妥珠单抗在治疗HER-2高表达的胃癌患者中出现的毒副作用及采取的护理措施。方法使用曲妥珠单抗前对患者进行全面评估，准确的用药剂量，对所需药物的稀释液进行妥善保管，对用药过程中产生的不良反应做相应的观察和积极护理。结果患者用药过程顺利。结论通过对HER-2高表达的胃癌患者的评估、用药护理和观察，及过程中掌握正确的稀释方法、使用剂量、补液速度，及时发现不良反应等，积极干预，有效保证患者用药的顺利完成。
【关键词】曲妥珠单抗胃癌护理和观察
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0036-02
TrastuzumabinthetreatmentofpatientswithHER-2expressioningastriccancercareandobservation
JingWu1XiaorongZhou2
Jiangsuprovincialtumorhospital115Ward210009
【Abstract】Objective：DiscusstrastuzumabinpatientswithgastriccancertreatmentappearHER-2overexpressioninsideeffectsandnursingmeasures。Methods：Beforeusingtrastuzumabinpatientswithacomprehensiveassessmentandaccuratedoseofthedrugdilutionswererequiredtokeeponadversedrugreactionsgeneratedintheprocesstodotheappropriateobservationandactivecare。Results：Thesuccessfulconclusionofpatientmedication。Conclusions：TheevaluationofpatientswithgastriccancerHER-2overexpression，themedicationcareandobservation，andtheprocesstomasterthecorrectdilutionmethodusingadose，infusionrate，thetimelydetectionofadversereactions，activeintervention，effectivelyensuringthesuccessfulcompletionofpatientmedication。
【KeyWords】TrastuzumabGastriccancerCareandobservation
抗HER-2单抗（Anti-HER-2monoclonalantibodies）代表药物为曲妥珠单抗（trastuzumab，herceptin）。EGFR与同属于erbB家族成员的HER-2能形成异二聚体，被HER-2激酶激活磷酸化可启动信号传导增强细胞恶性转化和促进肿瘤进展[1]。曲妥珠单抗是1998年美国FDA批准上市的第一种重组DNA衍生的人源化mAb，通过与HER-2受体特异性结合影响生长信号的传递，他还可以下调血管内皮生长因子和其他血管生长因子活性[2]。2002年进入我国市场，商品名为“赫赛汀”。
曲妥珠单抗在治疗晚期胃癌患者中的应用才刚刚起步，在诊疗过程中，护理人员对药物的正确配制、药品的合理贮藏、早期发现副反应并及时进行积极护理，在整个靶向治疗过程中起着非常重要的作用[3]。我病区2013年6月至2014年10月应用曲妥珠单抗靶向治疗HER-2过度表达胃癌患者2例共计27疗程，取得了较好的疗效，治疗过程顺利，患者依从性好，未发生严重的副反应。
1.对象
病例1，男性，49岁，胃腺癌术后化疗后，从2013年6月14日至2014年4月22日，共使用曲妥珠单抗靶向治疗15次总计约5225mg。病例2，男性，71岁，胃腺癌术后化疗后，从2014年1月10日至2014年10月15日，共使用曲妥珠单抗靶向治疗12次总计4386mg。两例患者均为免疫组化HER-2(3+)或FISH荧光原位杂交证实阳性。病理诊断均为胃低分化腺癌。
2.剂量
每3-4周进行1次静脉用药，每次静脉用药前需称体重，其剂量是按照体重来计算的，首次剂量(初次负荷剂量)为8mg/kg，维持剂量为6mg/kg。
3.配制
严格按照无菌配制原则进行药液配制。此药为生物制剂，应先用该药专属的溶媒沿瓶壁缓慢注入稀释粉剂药品。虽然外包装盒上注明药粉440mg，溶媒为20ml，但溶媒实际全部抽出大约有21ml，这是因为药厂考虑到溶解后的药液无法完全抽吸干净导致损失量而特意设计，所以临床配制和使用中默认每毫升22mg。根据医嘱的内容，经二人以上计算、核对无误后确认使用量和剩余量。初次溶解后的药液需静置片刻，使药液形成无颗粒透明液体，切忌剧烈震动摇晃，再按医嘱处方上的剂量准确无误的抽取后注入250ml的生理盐水中。剩余药液放于2-8℃冰箱内保存，在下次使用前要放在常温下静置片刻后再抽吸。计算抽取药液量要精确到0.1ml。
4.输注
曲妥珠单抗须现配现用。已经配置好的药液不宜久放，应立即为患者进行静脉输注，并调节好滴速，时间应保持在90分钟～120分钟，具体以医嘱为准。输注前及输注后均用生理盐水冲管，以确保药物全部进入患者体内。曲妥珠单抗是大分子药品，需要选择无精密过滤器的普通输液器，以免大分子药物堵塞滤膜，影响进入人体的药量从而导致治疗效果的偏差。严禁静脉推注。输注该药不建议用外周静脉，有条件者行PICC导管或深静脉穿刺，最低限度要从外周静脉留置套管针出输入，以尽可能减少药液对外周血管的刺激。
5.保管
生物制剂曲妥珠单抗的保管要求比较高，一定要严格按照说明书上的要求放置在2℃～8℃的冰箱内冷藏保管。剩余的药液分别在其外包装纸盒及药瓶上写明患者的姓名、床号及住院号、配制的护士姓名、配制时间、已经使用的药液量及剩余的药液量（毫克数和毫升数均应注明清楚到小数点后一位），然后继续放置在温度合适的冰箱内保存，28天以内可以继续使用。因此药较贵重，患者出院时要提醒将剩余的药品带走，但要注意路上的保管温度合适，一般建议使用特制冰袋，尤其是在高温天气及路途较长的情况下。
6.观察
目前临床使用曲妥珠单抗靶向治疗有多种方案。此2例患者都是胃低分化腺癌患者，对他们进行该药治疗所选择的方案是:每3周用药1次，首次剂量（初次负荷剂量）为8mg/kg，第2次和以后的维持剂量为6mg/kg。这是由于该方案对患者更方便，并且与每周给予低剂量治疗的结果类似。曲妥珠单抗的总量是根据患者的实际体重计算，无上限或下限，如果患者的体重变化大于或等于10%，其总量则需重新计算。
初次使用曲妥珠单抗的患者应需严密观察，根据医嘱给予心电监护，分别在输注前、中、结束后测量血压，记录并报告给医生。输注前15分钟速度宜慢，一般10-15滴/分钟，并密切注意有无过敏反应，及时听取主诉。如患者主诉寒战、发热、恶心呕吐及呼吸困难等症状，应立即停止使用药物、通知医生并给予相应对症处理。观察15分钟后，可酌情将滴速调制合适速度，以确保该药液在规定时间内输注完毕。
根据报道表明约有40%的患者在第1次静脉注射曲妥珠单抗的过程中发生不良反应，这些不良反应主要表现为寒战和(或)发热[3]，而且常常可以用扑热息痛、苯海拉明、哌替啶等药治疗，故不须中断曲妥珠单抗治疗[4]。也有报道说第1次静脉输注曲妥珠单抗的不良反应发生率和严重程度与剂量大小关系不大[5]。
曲妥珠单抗会导致严重的输注反应和肺毒性。曾有报道发生过致命的输注反应[6]。大多数情况下，症状发生在曲妥珠单抗输注过程中或24小时内。对于发生呼吸困难或临床显著的低血压患者，应当立即停止输注曲妥珠单抗。应当对患者进行监控直至症状完全消失。发生过敏、血管性水肿、间质性肺炎或者急性呼吸窘迫综合症的患者应停止输注。
接受曲妥珠单抗靶向治疗的患者应视为重点观察对象，在该药输注全过程中，责任护士应加强巡视与密切观察。对滴速的要求应严格把控。由于患者体位或静脉通路的原因影响速度，应及时调整。
曲妥珠单抗会导致亚临床和临床心衰[7]，其发生率和严重程度在曲妥珠单抗合并蒽环类抗生素治疗的患者中最高[8]。在给予曲妥珠单抗治疗前以及治疗过程中需对左心室功能进行评估。
单用曲妥珠单抗的患者有25%发生腹泻，当化疗与其同用时发生率轻度增高[9]。
曲妥珠单抗和化疗同时使用的患者的感染率比单用曲妥珠单抗的患者高，主要是轻度上呼吸道感染及中心静脉插管感染，故在输注时应严格执行无菌操作，多与患者交流，详细交待防止感染的注意事项。若有静脉置管患者，应严密消毒、换药，防止感染。
7.定期检查
用过曲妥珠单抗的患者应定期进行肝肾功能的检查及心电图、超声心动图的检查等，如发现特殊情况，则应增加检测次数，并及时处理不良反应。
8.结果
2例患者中第一例已经完成全部疗程。第二例患者仍在继续治疗中。2例患者27疗程中所有用药过程顺利，均未出现任何过敏反应。每次出院后一周内的回访调查也均未发现任何不适症状和体征。
9.小结
中晚期胃癌患者长久以来只有依靠化疗作为唯一的治疗手段，曲妥珠单抗在乳腺癌中取得的良好疗效正逐步在胃癌患者身上展现出来[10]，但这同时也对我们临床护理工作提出了更高的要求，严格遵守操作原则，加强用药观察，及时处理用药过程中的异常状况，是顺利完成整个治疗过程的重要保障。
参考文献
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