【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)10-0134-02
腰椎间盘突出症是老年性患者的常见病和多发病，其病程长，症状反复发作，保守治疗效果欠佳，严重影响老年人的日常生活。椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症（MED）具有
组织损伤小、出血少、术后恢复快等优点，易于被老年人接受。我院自2001年11月-2007年12月应用脊柱内窥镜治疗老年腰椎间盘突出症患者126例，经术前充分的准备，术后精心的护理，取得满意的临床效果。现将护理报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组126例，男76例，女50例，年龄60-89岁，平均68岁，163个椎间盘突出，单个间隙突出89例，双间隙突出者37例，合并侧隐窝狭窄72例，突出的椎间盘钙化25例，突出间隙位于L3/467例，L4/541例，L5/S18例。突出部位：侧方型94例，中央型32例。合并疾病：高血压35例，心脏疾病4例，慢性呼吸系统疾病55例，前列腺肥大6例，糖尿病12例，脑梗塞4例，合并2种以上内科疾病65例。
1.2手术方法术前于病变棘间置入12号针头，拍片定位。于病变椎板间隙安装工作通道，咬除上、下椎板及小关节内侧骨组织，切除黄韧带，入椎管后摘除突出的椎间盘，循神经根潜行减压，合并侧隐窝狭窄的行侧方椎管减压，钙化的椎间盘用反向刮匙击入椎间系后取出。检查神经根松解度，减压后一般可内外活动5mm左右，为松解满意。
1.3结果本组126例，获得随访114例，随访时间9-42个月，平均26个月，术后疗效按Nakai评定[1]标准，优90例，良15例，可7例，差2例，优良率90%。本组3例术后出现神经根刺激症状，1例切口周围血肿，所有患者均无神经根损伤和椎间隙感染，其他患者有血压、血糖等波动，但未对患者造成重要影响，术后均治愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理本组患者多数都经过保守治疗，效果不佳才决定手术，故对手术的期望值较高，但大多老年人对自己的疾病和治疗方案往往放心不下，认为自己年龄大、身体不好，担心手术发生意外，这种矛盾的心理使患者产生不同程度的焦虑和紧张。针对患者的不同心理特点，正确运用开导性语言，通俗易懂向病人及家属讲解手术的方法与传统开放手术相比所具有的特点，同类病人康复的经验，使病人及家属清除顾虑及恐惧心理，增强病人对手术的信心，主动配合术前准备和术后护理。
2.1.2术前准备老年患者由于各脏器功能低下，常合并各种并发症，必须加倍重视术前的全身检查,尤其是循环器官功能,肺功能、肝、肾功能，血糖，动脉血气分析,心电图等检查,全面评估患者对手术及麻醉的耐受能力。已有肺部疾患，如老年慢性支气管炎者应劝说其戒烟，减少分泌，同时训练病人做深呼吸，告知咳嗽方法；有呼吸道感染者予抗感染治疗待炎症控制后再行手术；监测血压，了解患者的基础血压，合并高血压者应予以降压药物，及时监控血压并记录，将血压控制在正常范围；合并心脏疾病者，请心内科医生会诊，正确评价其心脏功能；糖尿病患者术前应将血糖控制在6-12mmoL/L，根据血糖谱或三餐前血糖检测结果，皮下或静脉注射胰岛素，减少术后增加感染的机会。
2.1.3体位训练练习床上使用大小便器，指导患者进行肺功能的训练，教会其深呼吸及有效咳嗽的方法，防止并发症的发生。训练正确翻身及术后功能锻炼的方法。嘱病人术前晚禁食禁水8小时。
2.2术后护理
2.2.1病情观察①密切观察和记录病情变化,注意监测生命体征、心电图变化、控制输液速度及补液量。②术后因疼痛、精神紧张、焦虑等因素易诱发高血压、心律失常。应及时给予镇静、止痛药物。③对于糖尿病患者，术后机体应激反应导致血糖有不同程度的升高，易导致组织修复能力降低，抗感染能力下降。术后定期监测血糖、尿糖，输液时避免含糖的成分过多，并注意胰岛素的应用，控制血糖在安全范
围，术后测定血电解质及血气分析，防止发生电解质紊乱及酸
碱平衡失调，加强抗生素应用以预防感染。
2.2.2并发症观察与护理①神经根损伤与神经根激惹综合征。任何脊柱外科手术都有可能意外地损害相应部位的髓节，造成双下肢及括约肌功能障碍[2]。术后认真检查病人肢体感觉及运动状况,并检查膀胱是否有充盈感觉,每小时观察记录1次,注意与术前进行比较。本组3例术后出现神经根刺激症状，表现不同程度的下肢酸胀痛，经脱水、口服消炎止痛药1周后症状缓解。③椎间隙感染。术后严密观察手术切口、创面敷料，并监测体温。注意倾听病人的主诉,有腰背肌痉挛,局部跳痛、发热，强迫伸直体位，拒绝翻身，惧怕一切活动，不敢咳嗽及深吸气等不适主诉时，应考虑是否有感染的可能。出现上述病情变化时，应立即报告医生处理。④切口周围血肿。与老年患者血管脆性增加、高血压及术中止血不彻底有关。切口周围血肿可致术后疼痛，影响切口愈合，并有导致切口感染的可能。本组发生1例，在严格执行无菌操作下，用粗穿刺针行局部穿刺，抽出淤血后加压包扎，恢复良好。
2.2.3基础护理由于老年患者的抗感染能力差，机体修复的能力也差，容易合并感染，延长疾病恢复期[3]。故在术后卧床期间，定时翻身拍背，保持床单清洁干燥，嘱患者多饮水，排便后清洗外阴。
2.2.4功能锻炼①双下肢按摩。术后当日，由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。②股四头肌等长收缩。术后麻醉复苏后开始锻炼，先将双腿伸直，用力绷紧后再放松，交替进行。开始1-2组/日，逐渐增加到3-5组/日，30-50个/组。③直腿抬高锻炼。术后第二天即可进行，平卧位，下肢伸直离开床面，抬高30-600，维持3-10s，每日4-5次，直腿抬高锻炼次数不宜过多，防止运动过多导致的脊神经根水肿。④腰背肌锻炼。术后7-10天开始进行，五点支撑法：仰卧于床上，用头部、双肘及双足撑起全身，使背部尽量腾空后伸，每次10-20个，每天2-3次。训练时不能过于疲劳，以能耐受为限。
3出院指导
3.1均衡饮食，适当的进行户外活动，加强钙质补充；
3.2正确使用腰围，坚持佩带腰围，睡眠、进食时取下，佩带时间为1-2月；
3.3坚持腰背肌和腹肌锻炼，增强脊柱稳定性；
3.4早期不做腰部屈伸及旋转运动，避免剧烈运动和脊柱负重。
随着生活水平的提高、人口的老龄化，老年患者的比例日益增加,老年患者往往伴有其他疾病而使得术后并发症发生率增高[4]。本组老年患者情况表明，术前充分的准备，术后精心的护理，出院后正确的康复指导是保证手术成功的重要因素。
参考文献
[1]NakaiO,OokawaA,YamuraI,Long-termrontgenographicandfunctionalchangesinpatientswhoweretreatedwithfenestrationforcetrallumbarstenosis[J].JBoneJointSurg,1991,73-A(6):1184-1191.
[2]黄洪，周永年，李嘉华，等.联接式前路内固定系统治疗胸腰脊柱爆裂骨折[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(1):17.
[3]林菊英.社区护理[M].北京:科学出版社,1998.194.
[4]童小峰.骨科护理的新趋势及对策.河北医药，2003，25（1）：62-63.