吕光伟刘智明（青海省西宁市青海省人民医院泌尿外科青海西宁810001）
【关键词】肾囊肿输尿管镜后腹腔镜微创
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0070-02
肾囊肿是一种泌尿外科常见疾病，但很少需要手术处理，当伴有疼痛、感染或者梗阻是需要行囊肿切除[1],传统的开放手术创伤大，恢复时间长，经B超介导穿刺硬化治疗虽避免了开放手术的缺点，但复发率高，且有引起肾周血肿、硬化剂外渗入集合系统等并发症。随着腔镜技术的发展，肾囊肿的微创腔镜技术不断的得到提高，现复习国内外有关文献，对肾囊肿的微创及腔镜技术综述如下：
1腹腔镜肾囊肿去顶减压术
腹腔镜治疗肾囊肿具有创伤小、恢复快、疗效高等优点，即使是复杂的肾盂旁囊肿，也可通过腹腔镜手术来完成。腹腔镜治疗肾囊肿目前有经腹腔入路和经腹膜后途径两种，前者具有视野大、解剖标志清楚，可同时处理两侧病变等优点，但是操作受腹腔脏器的影响，需同时有3-4个腹腔穿刺孔，且对于肾脏背侧的囊肿处理有一定的难度，后腹腔镜技术因具有暴露肾脏方便，不干扰腹腔，术后肠麻痹少，脏器械损伤少等优点，但其操作空间相对狭小[3]，并且缺少易于辨认的解剖标志，手术操作相对困难，且该术式远期复发率较高，国内外报道不一,Yoder报道术后23个月复发率为23%[4]，Shiraish报道术后67个月复发率高达19%[5]，多考虑手术后较多残留的肾囊肿壁上皮细胞仍然保留有分泌囊液的功能，或者囊肿开窗后重新闭合,同时许多术者在处理肾盂旁囊肿时往往保留较多的囊壁以避免囊肿壁穿孔引发尿漏，这也是肾囊肿后腹腔镜去顶减压术远期复发率较高的重要原因[4]。
2经输尿管镜肾囊肿内切开引流术
随着腔镜技术的发展，经自然腔道行内镜手术得到了迅速的发展，经尿道输尿管镜下肾囊肿切开引流术治疗肾囊肿，在慎重选择病例的前提下具有创伤小，恢复快，并发症少，近期疗效确切，更符合人体生理性等优点，是处理肾囊肿安全有效的方法之一，具体操作如下[7]：麻醉成功后，取截石位，直视下运用电刀在靠近肾囊肿且无明显血管搏动处切开肾集合系统内壁至囊肿内以引流囊液，镜下将切开处沿囊腔小心延长约1cm，用电切钩将囊肿内壁切开。术后留置F5双J管，将双J管的近端留置于囊肿内，1个月后拔除。术中将双J管置于囊腔内，既有利于引流囊液，同时双J管又可刺激囊壁发生炎症反应而粘连闭锁，减少囊肿复发的可能性，该法即避免了硬化治疗可能损伤肾集合系统的风险，又具有重复操作的特点，但该法亦具有一定的局限性，因输尿管行程长且弯曲，同时具有三个生理狭窄，其解剖因素是导致该法进境失败而中转他式的原因[8]，另肾下盏与肾盂角<90。硬镜入境困难，仅适用于处理肾盂旁和肾脏中下级的囊肿，若采用输尿管软镜则可扩大适应症至肾脏下级。位于肾表面的囊肿或厚壁囊肿，由于其囊壁与肾集合系统距离相对较远，贯通较困难且可能引起大出血，另外由于缺少回路引流，视野易受出血干扰。对于不能除外恶性变的囊肿，也应不作首选[8]。
3经皮肾镜下肾囊肿去顶术
随着经皮肾技术的发展，部分学者开始尝试应用经皮肾技术处理肾囊肿[9-13]，分为直接法与间接法。直接法：硬膜外麻醉下，采取侧卧位，用经皮肾针成功刺入囊肿后，插入斑马导丝,沿导丝将穿刺道渐次扩张,并留置一工作鞘于穿刺道,沿鞘插入输尿管镜,直视下用电切钩烧灼囊肿内壁近皮质侧。内壁烧灼后沿导丝将镜体和工作鞘轻退至肾周囊肿外壁处,用电切钩尽量将外壁蚕食切掉,彻底止血后,留置一14F的肾造瘘管于囊肿内,如无血性引流液流出,2d后拔除。间接法：先取截石位，向患侧输尿管内置入一5F的输尿管导管约25cm，再将患者转为俯卧位，在B超定位下作经皮肾穿刺造瘘,输尿管镜下用电切钩在靠近囊肿无明显血管搏动处切开集合系统内壁至囊肿内作囊液内引流,镜下将切开处沿囊腔小心延长1cm，再将镜体推入囊腔用电切钩将囊肿内壁烧灼，术后留置—F5双J管于输尿管内,并将双J管的近端留置于囊肿内,1月后经尿道拔除。直接法在理论上更接近开放手术或腹腔镜下囊肿去顶术,它们都在处理了囊肿内壁的同时清除了囊肿外壁,缺点是照明和镜下视野不如腹腔镜清晰,游离面较大时不如腹腔镜方便,遇较大出血时止血较困难,同时只适合于处理位于背侧的囊肿[14]。间接法实际是顺行的输尿管镜下肾囊肿去袋法[10],使囊肿与集合系统想通，与经尿道输尿管镜下肾囊肿内切开引流术有异曲同工之效[7]。
随着操作技术和医疗器械的不断发展，肾囊肿的微创治疗取得了良好的发展和成效，但上述方法各有优缺点及多种并发症发生的可能，具有一定的局限性，在微创技术日新月异的当今社会，一种安全，简便，疗效好，并发症少和费用低的肾囊肿微创治疗技术仍有待于进一步的研究。
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