胡佳佳（浙江省杭州市萧山区第一人民医院浙江杭州311200）
【摘要】目的从发病机制、治疗及护理方面对颅脑损伤疾病并发顽固性呃逆进行探讨。方法进行药物及非药物治疗以减轻和制止呃逆的发生。结果通过对顽固性呃逆的治疗和护理颅脑损伤患者病情得以稳定和康复。结论颅脑损伤是顽固性呱逆的常见病因之一，呃逆持续发作，可加重颅脑损伤疾病的病情，因此应及早终止呃逆的发生。
【关键词】颅脑损伤疾病顽固性呢逆治疗护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0129-02
呃逆由膈肌和肋间肌不自主地间歇性收缩引起，可发生于健康人，其中多与饮食有关，特别是饮食过快、过饱，摄入很热或很冷的食物、酒、碳酸饮料等，外界温度变化和过度吸烟也可引起。也可由于机体严重病变引起。病理性呃逆按病变部位及其病因分为：1.中枢性：呃逆反射弧抑制功能丧失，器质性病变部位以延脑最重要，包括脑肿瘤、脑血管意外、脑炎、脑膜炎，代谢性病变有尿毒症、酒精中毒，其它如多发性硬化症等。2.外周性：呃逆反射弧向心路径受刺激。膈神经的刺激包括纵隔肿瘤、食管炎、食管癌、胸主动脉瘤等。膈肌周围病变如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死、膈下脓肿、食管裂孔疝等，迷走神经刺激有胃扩张、胃炎、胃癌、胰腺炎等。3.其它：药物、全身麻痹、手术后、精神因素等，内耳及前列腺病变亦可引起呃逆。其临床意义主要取决于引起呃逆的病因性质。持续呃逆3d以上临床诊断为顽固性呃逆，主要见于迷走神经与膈神经受到刺激的疾病。重度颅脑损伤的患者常出现顽固性呃逆频繁发作，可导致颅内压增高，且膈肌和肋间肌痉挛将消耗大量能量，引起呼吸性碱中毒、脑缺氧而加重脑损害，如不积极治疗会引起不良后果。
发病机制
呃逆的反射弧由三部分组成：传入神经、中枢、传出神经。传入神经是膈神经和迷走神经的感觉支以及胸6～12节段背侧的交感神经链的传入纤维；传出神经主要为膈神经，还有可能有声门神经和副神经，以及支配三角肌前部和肋间肌的躯体神经；而呃逆中枢的部位近些年研究可能位于脑干。在急性脑卒中早期，由于病灶直接或间接地影响呼吸中枢，常出现顽固性呃逆。呃逆的反射中枢位于3～5颈髓节段，传人神经是迷走神经、膈神经和第6～12胸交感神经的向心纤维。呃逆是一种反射活动，胃黏膜接受刺激后，兴奋主要通过迷走神经到达延髓呼吸中枢，然后一方面兴奋沿网状脊髓束到达膈神经，使膈肌产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停，另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛。在这反射弧上的任何病变均有可能引起呃逆…。近年来国内有报道认为，顽固性呢逆主要是低钙血症，其次是低镁血症所致。低血钙时，神经纤维和骨骼肌的应激性增高，即闭值降低，临床上可出现一系列神经肌肉应激性增高的表现。脑血管疾病引起的脑水肿高峰期在发病后的2-5d，此前和期间甘露醇和安定的大剂量应用，抑制钙、镁的重吸收;糖皮质激素的应用致钙镁的排泄增加;禁食或进食少，导致血钙、血镁下降。低镁血症可促使钙离子过度内流，从而增加了平滑肌可利用的钙离子的过度内流，使肌张力增高和导致神经细胞的应激性增高易引起呃逆。中医还有颅脑损伤疾病并发呃逆与血瘀有密切关系一说。瘀血阻于胸中，气机不利，胃气上逆动膈，形成呃逆。我们这里主要讨论颅脑损伤后顽固性呃逆的治疗与护理要点。
治疗要点
颅脑损伤后顽固性呃逆的治疗首先就是积极治疗原发病，其次才是对症治疗。通过药物和非药物治疗干预呃逆的发生。
1药物治疗
1.1西药治疗氯丙嗪是治疗顽固性呃逆的首选药，一般肌肉注射效果不理想，两侧足三里局部封闭效果显著。常用的药物还有胃复安、安定、卡马西平、654-2等。胃复安与氯丙嗪相似，足三里局部封闭效果较好。
用药指导氯丙嗪使用时要注意低血压和心率增快等副作用。治疗时要注意嘱咐患者和家属需平卧1-2小时，不能马上坐起和下床活动，以免引起体位性低血压而坠床或摔倒，加重颅脑损伤的病情。用药期间要严密监测血压。安定易引起呼吸中枢抑制，使用时要注意观察患者的呼吸情况。654-2主要会导致口干，要告知患者不必惊慌，可口含酸梅解决。老年患者还要注意小便的情况，及时发现尿潴留的发生。
1.2中药治疗采用降逆汤（基本方：党参、旋覆花、芍药、茯苓各15g代赭石、沉香、枳壳、甘草各10g加水煎煮2次，总计煎煮400ml，分早晚2次服；采用益胃降逆汤（基本方：陈皮、沙参、代赭石、桑叶各15g，半夏、柿蒂、枳实各10g、竹茹6g、甘草5g）等。还有研究表明血府逐淤口服液对治疗颅脑损伤引起的顽固性呃逆也有一定的成效。但中药止呃逆服药时间和疗程太长
1.3还有就是中西医药物结合治疗。一方面使用胃复安、氯丙嗪等肌肉注射或足三里局部封闭，另一方面内服中药治疗。这样不管是近期或远期效果均较理想。
2非药物治疗
2.1屏气动作如患者神志清醒，可嘱其屏气，深吸一口气，憋气片刻，再用力呼出反复做数次。
2.2牵舌法用湿毛巾或湿纱布包住患者的舌头，双手握住向外牵拉同时嘱做深呼吸，屏气动作。牵拉时注意用力不可过大，一般以患者容易耐受为限，牵拉时间为5min。
2.3用纸袋罩住口鼻做重复呼吸或快速饮水。
2.4针灸治疗针刺人中、内关、足三里、耳中穴等，进针后缓慢捻转，快慢结合使刺激逐渐加强，当患者出现较重的酸、麻和触电样感觉后留针30min一1h。
2.5吸痰法其治疗效果较穴位封闭法更有效。具体方法是吸痰管反复刺激咽喉部或进入气管（气管插管或气管切开患者），引起反射性咳嗽，每次操作20s。其机理可能是对呃逆神经反射弧的干扰，阻断其功能而起作用。但对某些特重型颅脑损伤患者，由于深昏迷咳嗽反射消失，疗效欠佳。
护理要点
1心理护理意识清醒的病人出现呃逆时心情烦躁，感到痛苦，影响睡眠。而对有肢体偏瘫、失语的患者更容易感到焦虑、恐惧。当出现呃逆时我们首先要安慰病人，告知患者呃逆引起的原因，随病情的好转呃逆会消失。并向其说明各种治疗的方法，讲解以前成功的病例，解除患者的思想顾虑和恐惧心理，使患者精神放松，并鼓励其积极配合治疗和护理。
2病情观察①顽固性呃逆预示着病情的严重程度，因此应严密观察患者有无继发脑出血、脑疝的征兆，以及有无顽固性呃逆的出现。②注意观察呃逆出现的时间、频率几持续时间。③注意观察患者有无腹胀、消化道出血、呕吐物及胃液的颜色、电解质紊乱等，及时发现及时处理，以免加重病情。
3药物治疗时，注意各类药物的给药剂量和副作用。
4饮食指导饮食宜低盐低脂，清淡，富营养，忌生冷、辛辣、腌制的、滞气的食物。含胆固醇高的动物内脏也应少吃，可以多吃些新鲜的蔬菜和水果。进食要缓慢，不能过急过快，少量多餐，避免过饱。
小结
颅脑损伤引起的顽固性呃逆在我们的临床护理工作中极为常见，西药治疗疗效不佳，或有效后容易复发，中药治疗时间漫长，近期效果不理想，中西医结合治疗远期效果好。在治疗上，我们要标本兼治，积极治疗原发病，根据病情和个体差异治疗会取得事半功倍的效果。顽固性呃逆不光给我们治疗疾病本身带来阻挠，还给患者带来莫大的恐惧和焦虑心理，增添了他们的心理负担，打击了他们战胜疾病的信心。所以我们要尽早进行治疗和护理干预，积极治疗护理原有疾病，在做好呃逆的治疗与护理工作的同时，更要做患者和家属强大的精神支柱，帮助他们一起战胜疾病。
参考文献
[1]何莹华，急性脑卒中后顽固性呃逆的治疗与护理，赣南医学院学报，第26卷第3期，2006年6月。
[2]辛燕飞，王志明，顽固性呃逆的防治及护理进展，解放军护理杂志，2004年2月。
[3]刘书峰，脑血管疾病并发顽固性呱逆的治疗及护理，中国实用医药2008年3月第3卷第9期。
[4]李春梅，辛金梅，脑出血并发呃逆的治疗及护理进展，chinapracticalmedical,november.2006.vol.1,No.5
[5]王娟，颅脑损伤后顽固性呃逆的治疗及护理，当代护士2011年9月下旬刊（专科版）。