舒林英1张锋英1胡小红2钱美爱1黄红萍1
(1江西省玉山县中医院超声科334700;2江西省玉山县中医院妇产科334700）
【摘要】目的探讨未破裂输卵管妊娠的超声图象特征旨在提高诊治水平。方法回顾分析应用超声检查并手术病理证实的120例未破裂异位妊娠的资料。结果未破裂输卵管妊娠超声诊断98例，符合率81.7%；误诊16例，误诊率13.3%；漏诊6例，漏诊率5%。结论附件区包块呈孕囊型和“面包圈”型的未破裂输卵管妊娠超声诊断与临床符合；混合性包块型偏实性无明显动脉血流信号显示的未破裂输卵管妊娠其声像图缺乏特异性；对输卵管内妊娠着床的具体分段定位上诊断时没有足够的把握。
【关键词】超声诊断未破裂输卵管妊娠
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，异位妊娠破裂大出血将严重威胁妇女的生命；异位妊娠破裂及未破裂治疗方案及预后完全不一。现分析经超声检查有完整病例资料并手术病理证实的120例未破裂输卵管妊娠声象图表现,旨在诊治上提高水平。
一、资料与方法
2009年1月—2012年9月，在我院超声检查并经手术与病理证实的120例未破裂输卵管妊娠，年龄21—41岁，平均年龄31岁，孕产史0—6次，停经时间32—60天，带节育器妊娠52例,结扎术后妊娠14例,腹痛12例，阴道出血31例，下腹痛伴阴道出血的32例,尿妊娠试验阳性106例，弱阳性9例，阴性5例,血β—HCG升高109例。使用仪器为深圳迈瑞DC—6型彩色多普勒超声仪，腹部探头频率3.0—5.0MHz,阴超探头频率6.5—7.5MHz；每位患者均先常规腹部超声探查，后再行阴道超声探查，两种检查观察内容相同，重点观察：（1）检测子宫大小，观察内膜的厚度，有无孕囊或假孕囊。（2）观察包块的位置、大小、形态、边界与周边组织的关系及血流信号的显示等。（3）观察腹腔、盆腔有无积液及包块的变化；检查后其阳性结果进行存档记录。
二、结果
120例未破裂输卵管妊娠，超声首次确诊96例，检查次数1—3次，随访时间1—10天，腹部超声及阴道超声结合探查,未破裂输卵管妊娠超声确诊98例，符合率81.7%；漏诊6例，漏诊率5%；误诊16例，误诊率13.3%；子宫多发肌瘤并发未破裂输卵管妊娠误诊为单纯多发子宫肌瘤6例,未破裂输卵管妊娠误诊为盆腔炎性包块6例，误诊为卵巢肿瘤4例。
1、114例未破裂异位输卵管妊娠超声所见声象图如下：
(1)附件区包块，均为单侧。a.孕囊型28例，腹超及阴超均可显示，包块直径均大于15mm，最大的直径42mm，外层边界不规则，内见孕囊、胚芽，有心管搏动的12例，无心管搏动的16例，包块内血流信号丰富，频谱示：动脉血流信号，RI＜0.5。b.“面包圈”型42例，包块直径7—20mm，腹超未能显示，阴超见子宫外、卵巢旁、增粗的输卵管内，外层呈低回声，中间层呈中强回声，最内层中央区见囊状回声，整个包块外形似“面包圈”状的图象，部分囊内可见卵黄囊及胚芽（图1），包块内血流信号丰富，频谱示：动脉血流信号,RI＜0.5。C、混合性包块型44例，腹超显示9例，阴超见子宫外、一侧输卵管内以中低回声为主夹有小囊状暗区的囊实混合性包块图象，包块大小16—19mm，见卵巢结构24例，包块内血流信号丰富频谱示：动脉血流信号的16例，未见明显血流信号的28例。
(2)子宫正常或稍增大，子宫内膜增厚，内膜层最厚12mm，宫内未见妊娠囊。
(3)腹腔、盆腔无明显积液或积液深度小于10mm。
2、6例漏诊的病例，首次及复诊超声均未探及宫、内外孕囊及异常包块，间隔5—10天后突发腹部剧烈疼痛，再次超声检查后诊断为宫外孕妊娠破裂，均在我院急诊手术证实。
3、手术及病理结果：输卵管壶腹部娠83例，峡部妊娠16例，伞端妊娠12例，间质部妊娠9例。
三、讨论
当孕卵在子宫腔以外的部位着床发育，称异位妊娠也叫宫外孕。包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等。其中输卵管妊娠占异位妊娠总数的95—98%[1]，，在我国因异位妊娠所引起的死亡和各种问题的医疗纠纷屡见不鲜[2]，为减轻患者的损失，减少孕产妇死亡率，特别是对有生育要求的妇女实行有创或微创手术及药物保守治疗方案的选择与病情观察上都需要超声对宫外孕破裂与未破裂做出诊断；还有宫角妊娠与输卵管间质部妊娠在处理方法上完全不一，因此对异位妊娠着床部位的判断也是临床对超声医生的需求。
停经、腹痛、阴道出血、尿HCG阳性、血β—HCG升高,腹腔或盆腔抽出不凝固血液,异位妊娠破裂的诊断即可确诊。当异位妊娠未破裂时，症状、体征不明显，尿HCG可呈假阴性反应，血β—HCG不升高,就诊时易被忽视；阴道超声分辨力高较腹部超声接近盆腔，不受肠气、腹壁脂肪的干扰，不需弊尿，相对诊断性腹腔镜阴道超声更具无创性，可重复检查是异位妊娠的首先诊断方法；我院阴超工作开展17年来未破裂异位妊娠的诊断率明显提升（本组最早停经32天就探及妊娠囊），为临床提供了主要的客观依据。总结我院114例未破裂输卵管妊娠声象图表现，包块形态可表现为：
1、孕囊型：附件区见孕囊、胚芽及心管搏动，因包块大于15mm，超声检查容易发现；但发现该图象均接近或大于妊娠6周，此时狭小的输卵管腔不能适应胚胎的生长发育，管腔随时有破裂的可能；本组病人就有5例于30分钟内发生破裂。
2、“面包圈”型：此型因包块直径小于15mm，腹超不易探及，阴超示：子宫外、卵巢旁，附件区见“面包圈”状图象，其外层为输卵管管壁及其周围组织呈低回声，中间层呈强回声环，为绒毛及其着床的输卵管粘膜，最中心部位见囊性暗区，即妊娠囊，整个包块形似“面包圈”状图象是早期输卵管妊娠的典型声象图特征；本文最早发现于停经32天；虽然此时妊娠囊内均无心管搏动及胚芽，发现有卵黄囊的仅5例，但依据此图象加上包块内血流信号丰富，频谱示：动脉血流信号作出的诊断与手术完全符合；在工作中我们很注意与卵巢内的卵泡及黄素囊肿鉴别，卵泡及黄素囊肿形态规则，边壁菲薄，周边无较厚的中强回声环包绕，多切面探查均存在于卵巢内，彩超示血流信号不丰富。
3、附件区包块囊实混合型，因包块较小，腹超不易显示，工作中我们的体会是先找出卵巢及输卵管，确认包块位于增粗的输卵管内或卵巢旁，同时反复的询问病史并结合血、尿HCG，注意鉴别附件区炎性包块及黄体；包块周边动脉血流信号的显示可提高诊断准确性[3]；但对偏实性回声无动脉血流信号显示的16例，间隔5—10天后复查仍无孕囊或“面包圈”声像图出现的未破裂输卵管妊娠，因声像图缺乏特异性及技术水平有限均出现了误诊。
漏诊6例，因尿HCG阴性或弱阳性，加之腹超、阴超反复探查后均未见宫内、外孕囊及异常包块，4例报告为：子宫稍大；2例报告为：子宫附件未见明显异常。但于间隔5—10天突发腹部剧烈疼痛，再次超声确诊为宫外孕破裂，急诊手术证实为输卵管妊娠破裂。
输卵管左右各一由子宫角向外向后伸出长约12cm，由近至远分别为间质部、峡部、壶腹部，伞部；我们在超声检查时诊断输卵管妊娠主要是寻找到了两侧正常卵巢显示，见包块位于长条形的管腔内[4]，见附件区包块呈呈孕囊型的分析部位可能位于输卵管壶腹部，但确切的从图像上明辨输卵管妊娠着床部位的分段定位尚没有达到这个水平有待于今后学习提高；输卵管间质部妊娠因异位妊娠的子宫角部明显外突，胚囊与子宫腔间有薄层肌肉围绕，内侧与子宫内膜不相通，其外上方肌层不完全或缺失可与宫角妊娠区别。
四、结论
经阴道超声快捷、简便、对未破裂输卵管妊娠的检出率高，可提示病情的程度和进展帮助临床早期诊治；附件区包块呈孕囊型和“面包圈”型的未破裂输卵管妊娠超声诊断与临床符合；但对附件区混合性包块型偏实性无明显动脉血流信号显示的未破裂输卵管妊娠因声像图缺乏特异性存在较大的误诊；对输卵管内妊娠着床的具体分段定位上我们诊断时没有足够的把握。
参考文献
[1]严英榴,杨秀雄,沈理著.产前超声诊断学.第1版,北京:人民卫生出版社,2003.82-84.
[2]戴钟英.异位妊娠的诊断处理及医疗纠纷的防范.中华妇产科杂志.2004.20(5):317_318.
[3]张蒂荣，鲁树坤，王双双，等.阴超彩超检测子宫内膜厚度及其血流鉴别宫外早早孕研究.中国超声医学杂志.2003.19(4):298-299.
[4]赵蔚，刘智，常才.经阴道超声对不同部位异位妊娠的诊断价值.中国超声医学杂志.2009,26(8):792--793.