惠中义1李丽2王娜3柳永兵3蒋晶3
（1.天水市中西医结合医院CT室741020；2.天水市中西医结合医院超声室741020；3.天水市中西医结合医院CT室741020）
【摘要】目的：通过对夹层动脉瘤受累分支血管CTA表现的总结，探讨分支血管受累的机制及评估血管的狭窄程度，为临床处理夹层、防治并发症提供科学的影像依据。方法：回顾性总结了46例DebakeyⅠ、Ⅲ型主动脉夹层患者的胸腹主动脉CTA图像资料，然后对受累的分支血管的CTA表现进行分析、总结，得出结论。结果：46例DebakeyⅠ、Ⅲ型夹层动脉瘤中，有5例分支血管未受累，MPR、CPR、MIP显示分支血管均起自于真腔，管腔通畅，所供器官未见异常强化。另外41例有2条或2条以上的主要分支血管受累，对受累的分支血管按血液的来源、狭窄的机制进行归纳总结。发现受累的分支血管主要表现为以下4个方面：①分支血管起始部受假腔压迫狭窄，但管腔仍与真腔相通。②夹层延伸至分支血管，分支血管形成真假两个腔。③分支血管起自于假腔。④分支血管闭塞。结论：MSCTA检查的目的不仅要明确夹层的类型、范围，更要明确分支血管有无受累，以及说明受累的机制及程度，为临床处理夹层、防治并发症发面提供时较科学的影像依据。
【关键词】MSCT;CTA;主动脉夹层；假腔；
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）11-0391-03
【Abstract】：Objective：BymeansofdissectinganeurysminvolvementbranchbloodvesselssummaryofCTAperformance,discussbranchesofvascularinvolvementmechanismandevaluationofvascularstenosisdegree,forclinicaltreatment,preventionandtreatmentofcomplicationstoprovidetheimageofsciencebasis.Methods：46caseswereretrospectivelysummarizedDebakeyⅠ,ⅢpatientswithaorticdissectionofaortaCTAimagesdata,thenthebranchesoftheaffectedbloodvesselsofCTAperformanceanalysis,thesummary,theconclusion.Results:46casesofDebakeytypeⅠ,Ⅲdissectinganeurysm,5casesofbranchingvesselsintact,MPR,CPRandMIPshowedbranchbloodvesselsfromthetruelumen,lumenunobstructed,suppliedorgannotseenabnormalstrengthening.Anotherarticle41caseshad2ormorethantwomainbranchesofvascularinvolvement,theinvolvementofthebranchaccordingtothesourceofthebloodvessels,thepapersummarizesthemechanismofnarrow.Foundabranchoftheaffectedbloodvesselsmainlyforthefollowingfouraspects:(1)branchvesselstartingoppressedbyfalselumenstenosis,butstillthelumenandthetruelumenissame.(2)sandwichextendstothebranchbloodvessels,twocavitybranchbloodvesselsformationoftrueandfalse.(3)branchbloodvesselsfromthefalselumen.(4)branchvascularocclusionConclusion:MSCTAinspectionpurposeisnotonlytospecifythetypeandscopeofthemezzanine,musthaveclearbranchbloodvesselswithoutinvolvement,andtoexplainthemechanismofinvolvementanddegree,forclinicaltreatment,preventionandtreatmentofcomplicationstoprovidewhenbecomingmoretheimageofscientificbasis.
【Keywords】:MSCT(Multi-slicespiralCT;multi-slicespiralcomputedtomography);computedtomographyangiography;aorticdissection;falselumen.
对于主动脉夹层的诊断，CTA和MRA都具有很高的敏感性和特异性[1]。二者都能很好地评价病变的范围、夹层的类型以及分支血管的受累情况。通常CT室离急诊室较近并且CT检查时间较快，MSCT增强检查而后进行多平面重组已经成为急诊病人的首选检查方法。况且，多层螺旋CT血管成像（CTA）的空间分辨率较高，能更好的显示分支受累的情况，以及它们所供应的器官是否存在缺血。在一项48例急性主动脉夹层延伸至腹部病人的研究中显示，增强后强化减弱的腹部器官数目与术后死亡率之间有很强的相关性[2]。因此，MSCTA检查不仅要明确夹层的类型、范围，更要明确分支血管有无受累，以及对受累的机制及类型进行必要的说明，以便为临床处理夹层、防治并发症提供科学的影像依据。
1.资料和方法
1.1一般材料：收集46例自2013年9月至2015年2月确诊为DebakeyⅠ、Ⅲ型主动脉夹层患者的胸腹主动脉CTA图像资料。男35例，女11例，年龄42-78岁，平均53岁。
1.2检查方法：本组46例患者均采用西门子双源CT机(DefinitionFlash)扫描，范围自胸廓人口扫至髋臼上缘。扫描时间约为6～9s。先行平扫，然后行增强扫描。增强扫描应用人工智能触发扫描系统，当兴趣区(设在升主动脉根部)密度达到预设值(100HU)时，再延迟6s后扫描自动开始。造影剂注射用德国欧力奇高压注射器，经肘静脉以4.5-5ml／s流率注射320mgI／ml非离子碘造影剂60-70m1，随后再补充等渗盐水40ml。双源CT扫描条件：球管旋转时间为0.28s／圈，管电压为100kV，个别肥胖病人管电压为120kV，电流采用CareDose4D智能模式，螺距1．2，探测器准直为128×0．6mm，显示厚度5mm，重建层厚为0.75mm，重建间距为0.5mm，重建卷积核为B30f。扫描方向为头足方向。
1.3图像后处理。所有重建后的数据发送到西门子Sygo.via后处理工作站，选择CTVascular模板进行成像，图像后处理的方法为容积显示（volumerendering，VR）、曲面重组（curvedplanarreformation，CPR）、最大密度投影法（maximumintensityprojection，MIP）、多层面重建法（multi-planereformation，MPR）及CT仿真血管内镜技术(CTvirtualendoscopy，CTVE)。
1.4图像分析。由CT室3位擅长血管疾病诊断工作的高级职称医师主要针对夹层对弓部三大血管、腹主动脉的脏支、髂动脉有无受累进行分析，以及对血管受累的机制进行分析，并对血管的狭窄程度、给器官供血途径以及血液的来源进行分析，然后进行归纳总结，得出结论。
2.结果
46例DebakeyⅠ、Ⅲ型夹层动脉瘤中，有5例分支血管未受累，MPR、CPR、MIP显示分支血管均起自于真腔，管腔通畅，所供器官未见异常强化。另外41例有2条或2条以上的主要分支血管受累，对受累的分支血管按血液的来源、狭窄的机制进行归纳总结。发现受累的分支血管主要表现为以下4个方面的表现：①分支血管起始部受假腔压迫狭窄，但管腔仍与主动脉的真腔相通，狭窄率不同，器官表现为有缺血性改变或改变不明显（图一）。②夹层延伸至分支血管，分支血管形成真假两个腔。此种情况又有两种类型，A：分支血管的假腔远端未与真腔相通，即供应器官的血液仍然是来源主动脉真腔，真腔呈不同程度的受压变窄（图二，C）；B：分支血管的假腔远端与真腔相通，即供应器官的血液是来源于主动脉夹层的真、假两腔（图二，B）。③分支血管起自于假腔（图三）。④分支血管闭塞（图四）。
图五：模拟图，示意分支血管夹层发生的位置与主动脉及破口的关系。A，分支血管与主动脉近段呈锐角时，分支血管发生夹层的几率相对低，而部位多在分支血管的钝角面或远流入口面。B，当分支血管与主动脉近段呈直角时，分支血管发生夹层的几率也相对高，部位大部分在近流入口面。C，分支血管与主动脉近段呈钝角时（与远段呈锐角），分支血管形成夹层几率相对高，部位多在分支血管的钝角面或近流入口面。
3.讨论
夹层发生后，假腔的大小、范围、压力以及对真腔、分支血管的影响除与血管壁本身的结构有关外，还与假腔内血液的动能有直接的关系，而假腔内血液的动脉是主动脉血液动能的一部分，在假腔内动能将一部分能量转化成势能使血管壁分离，另一部分动能用来克服血液与假腔壁的剪切力维持血液在血管壁内向前推进；当血管壁收缩时，又将势能转化成动能，如此往复循环才使得夹层将血管壁分成真、假两个腔。当然假腔的大小还与血管壁的回缩力有关，当血管壁的回缩力降低时，大部分动能会转化成势能，使假腔扩大。按照拉普拉斯（LaPlace）定律[3]，一旦发生动脉瘤后，血管壁的张力随直径的增加而增大。此种情况，逐渐增大的假腔极可能破裂而危及患者生命。当假腔的远端与真腔相通时，假腔内血液的动、势能都会减低，夹层可能中止不再向前推进。但往往因为假腔流出口压力与主动脉的压力差别大时，流出口将会成为新的夹层再入口，就形成链式反应，这也是造成夹层范围广、危害大的原因。而夹层是否累及分支血管，一方面与分支血管的结构相关，另一方面与假腔内血液的动能有关。笔者发现，即使同一个病例中，在同一平面的个别分支血管发生夹层的几率相对大，另外，在不同的病例中即使是同一部位的分支血管发生夹层的位置亦不相同，这可能与分支血管跟主动脉的夹角有关。下面就分支血管发生夹层的概率及夹层发生的位置进行探讨说明。将夹层的流入破口作为一个参照点，按照分支血管开口与心脏的距离，将分支血管开口与心脏之间的主动脉称为近段，开口以远的主动脉称为远段。当分支血管与主动脉近段呈钝角时（与远段呈锐角）（图五，C），分支血管形成夹层几率相对高，部位多在分支血管的钝角面或近流入口面；当分支血管与主动脉近段呈锐角时，分支血管发生夹层的几率相对低，而部位多在分支血管的钝角面或远流入口面（图五，A）。当分支血管与主动脉近段呈直角时，分支血管发生夹层的几率也相对高，部位大部分在近流入口面（图五，B）。这可能与血液作于于血管壁的压力和势能的分解有关。将主动脉内血液的势能作用于分支血管作为一个简单的力学模型，使用力学的分解方法，可计算出血液的势能作用于不同方向血管壁后的分解情况，当分支血管与主动脉近段呈钝角时（与远段呈锐角），主动脉腔内血液的势能直接作用于分支血管的钝角面或近流入口面的势能是正值，而作用于分支血管远流入口面的势能是负值，当然，血液本身还有一部分动能转化成个方向的势能都是正值，最后可计算出作用于分支血管壁不同方向的矢量值，得出分支血管与主动脉近段呈钝角时（与远段呈锐角），作用于分支血管的钝角面或近流入口面的势能较分支血管远流入口面的势能大，因此分支血管的钝角面或近流入口面发生夹层的几率相对高。同样的计算方法，也能说明当分支血管与主动脉近段呈锐角时，夹层发生的部位多在分支血管的钝角面或远流入口面。另一方面，因血液剪切力直接作用于垂直分支血管内膜，极可能造成分支血管根部内膜的断裂，致分支血管直接与假腔相通，或内膜内陷致分支血管闭塞。下面就分支血管受累的不同表现分别进行讨论。①假腔压迫分支血管。分支血管与夹层动脉瘤的真腔相通，源血仍来源于真腔。因分支血管狭窄的程度不同，器官在CTA图像上表现为不强化、或相对弱强化、或延迟弱强化等不同的征象。当假腔内无血栓形成时，封堵破裂口后，假腔内的压力减低，受压的分支血管管腔会逐渐扩大，一般不影响器官的血供。但当压迫分支血管的假腔内有血栓时，即使封堵了破口，有可能器官缺血的状态得不到改善，此种情况临床医生在进行腔内支架封堵后依据DSA的表现，再决定是否对分支血管进行腔内治疗。②夹层延伸至分支血管，分支血管形成真假两个腔。按照供应器官的血液来源又有两种情况。A：分支血管的假腔远端未与真腔相通，即供应器官的血液仍然是来源主动脉真腔，真腔呈不同程度的受压变窄，器官有不同程度的缺血性改变。当分支血管的压缩率大于50%时，或压缩率小于50%，但假腔内有血栓形成后，如不对分支血管进行腔内治疗，即使封堵了夹层，分支血管的血流量也得不到明显的改善。B：分支血管的假腔远端与真腔相通，即供应器官的血液是来源于主动脉夹层的真、假两腔，器官无缺血性改变。当假腔内无血栓时，可不予对分支血管进行腔内治疗，一般夹层封堵后，假腔关闭，不影响器官的血供。③分支血管起自于假腔，即供应器官的血液来源于假腔。多由假腔内血液的剪切力直接作用于分支血管内膜，致内膜断裂，分支血管的管腔不再与主动脉真腔相连续，而是与假腔直接相通，当分支血管的残端与假腔相通又形成了夹层，残端就是一个再入口，此时尽管分支血管是与假腔相连通，但它的血液可能来源于真腔两腔。但当残端的内膜塌陷封堵了分支血管的开口，分支血管的血液只能来源于假腔。这两种情况影像检查不易鉴别，临床处理的方法一致，多数为腔内支架植入术，个别情况可能会行分支血管再吻合术。④分支血管闭塞。形成机制有：一是假腔压迫闭塞，二是撕破的内膜片封堵内口致闭塞。影像科分析出分支血管闭塞的原因后，临床处理的方法亦不同，对于假腔压迫分支血管闭塞，多采取腔内治疗术。而对于内膜片封堵所致的闭塞，一般采取内膜片开窗术。对于主动脉夹层的诊断，CTA和MRA都具有很高的敏感性和特异性[1]。二者都能很好地评价病变的范围、夹层的类型以及分支血管的受累情况。但是，通常CT室离急诊室较近并且CT检查时间较快，MSCT增强检查后进行多平面重组已经成为急诊病人的首选检查方法。况且，多层螺旋CT血管成像（CTA）的空间分辨率较高，能更好的显示分支受累的情况，以及它们所供应的器官是否存在缺血。在一项48例急性主动脉夹层延伸至腹部病人的研究中，显示增强后强化减弱的腹部器官数目与术后死亡率之间有很强的相关性[2]。因此，CT检查不但要明确夹层的范围、类型，更要明确分支血管有无受累，以及受累的机制及程度进行评估，以便为临床处理夹层、防治并发症发面提供时较科学的影像依据。
参考文献：
[1]LingemanJE,LifshitzDA,EvanAP.Surgicalmanagementofurinarylithiasis.In:WalshPC,VaughanED,ed.Campbll’surology,Vol4.Philadelphia:Elsevierscience;2002:3361-3451.
[2]MengMV,MarioLA,McAninchJW.Currenttreatmentandoutcomesofperinephricabscesses.JUrol2002;168(4pt1):1337-1340.
[3]尹建忠等译.（美）李（Lee,J.K.T.）等编著.体部CT与MR对照[M].天津.天津科技翻译出版公司,2008:<下卷>1100-1123.