黄晓炯
浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州310052
摘要：肠瘘是指肠与其他器官或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道。肠瘘是腹部手术或其他胃肠道疾病的一种严重并发症，常因腹部创伤、炎性肠道疾病、手术后肠管或吻合口破裂，导致消化液、粪便漏至切口或腹腔外的一种疾病。患者常因大量消化液丢失，导致胃肠道功能障碍，出现严重的水及电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良，感染和多器官衰竭等，这些改变相互影响，形成恶性循环，加重病情，危及患者生命。而且漏出的胆汁、胰液、胃液、肠液等对皮肤具有强烈刺激、腐蚀作用，给患者带来巨大身心痛苦并增加了其家庭的经济负担。
关键词：卵巢癌；护理
卵巢癌是严重威胁妇女生命健康的恶性肿瘤，发病率占女性恶性肿瘤的第3位，但病死率却居第1位[1]；做好围术期护理对患者术后的康复和并发症的预防非常重要；现将我科住院患者张XX在2016.11住院期间卵巢癌术后并发肠瘘，经过医护人员精心护理和治疗，病情好转后出院，现将护理体会报告如下。
1、临床资料
患者，张某某，女，62岁，患者于15天前无明显诱因下自觉右下腹肿块，左侧卧位时腹部不适，伴有胀痛，改变体位后缓解，未经特殊治疗，（2016.10.11）于当地社区卫生服务中心行彩色超声检查，提示：子宫、卵巢混合性包块，建议转上级医院，遂至我院行B超检查示：“下腹部见混合回声肿块，大小约14.6*6.7cm”。为求进一步诊治，门诊拟“卵巢恶性肿瘤”收住入院。患者入院后完善术前检查，于2016.10.26于全麻开腹下行卵巢癌根治+肠粘连松解+肠排列术，术后诊断：卵巢恶性肿瘤、术后病理示：（双附件）双侧卵巢高级别浆液性癌伴坏死，可见脉管内瘤栓形成，肿瘤浸润至左输卵管管壁肌层，粘膜面及右输卵管均未见癌累及。10.28患者肛门排气，予改清流质，11.02患者术后第7天，自诉腹胀，盆腔引流管引流棕色浑浊液体，引流袋内有气体，考虑肠瘘可能，予禁食、胃肠减压处理，11.07开始每天予生理盐水500-1000ml行腹腔冲洗；11.14转入肿瘤外科行肠造瘘术，术后康复出院。
2、护理
2.1并发症的预防
2.1.1控制感染尊医嘱合理使用抗生素，同时密切观察病情变化，警惕合并肾功能衰竭、应激性溃疡、静脉插管感染等并发症的发生。
2.1.2预防肺炎由于胃管留置，患者自主咳嗽、排痰受限，且术后体质虚弱，抵抗力下降，易发生肺部并发症，必要时予以超声雾化吸入，稀释痰液，帮助咳痰，指导和协助患者翻身、叩背及做深呼吸。
2.1.3防止下肢深静脉血栓形成卵巢癌患者术前常伴有高凝状态，若不加以预防，术往往出现无先兆深静脉血栓症状[2]，患者术后卧床时间长，活动少，易发生下肢深静脉血栓，鼓励患者做关节运动，主动或被动活动肢体，穿弹力袜，鼓励适时下床活动。
2.2营养支持的护理患者术后采用肠外营养（TPN）护理：由于胃肠瘘患者为了能够长时期进行营养支持采用中心静脉置管输液。在肠外营养中心静脉置管中应注意预防导管感染的发生，使用透明贴固定，透明贴有利于观察中心静脉置管有无感染症状。密切监测记录患者的意识、周围循环状况、尿量以及生命体征、24小时出入量，科学计算切口敷料的渗液量，定期复查电解质、血常规、各项生化指标等。注意有无低蛋白血症、电解质失衡等症状发生。加强补液治疗，改善全身的营养状况，提高机体抵抗力。
2.3管路的护理患者置有胃管、盆腔引流管、导尿管，因此必须保证引流管的通畅，准确记录引流物的量及性状。随时注意观察，不要受压和扭曲折转成角，以免影响引流。在为病人翻身或移动体位时，应避免引流管移位、脱出。腹腔感染往往是外渗肠液未能充分引流，造成堆积所致。充分有效的引流对肠瘘愈合至关重要，同时避免了消化液对瘘口周围组织消化腐蚀作用，改善了局部愈合环境，有利于瘘口的早期愈合。
2.4基础护理做好口腔护理和会阴部护理，一天两次清洁擦洗会阴部。鼓励患者正确刷牙，保持口腔的清洁湿润，避免口腔感染的发生。房间内保持空气新鲜，温湿度适宜，保持床铺清洁干燥，减少人员探视，避免交叉感染。
2.5做好腹腔冲洗腹腔冲洗是肠瘘治疗关键的一步。肠瘘患者，粪便无规律的涌向腹腔，易造成腹腔弥漫性炎症，加上漏出物刺激，不但加重腹腔脏器的粘连，而且使瘘口不易愈合，因此，除了全身用药外，还应做好腹腔冲洗。我们请外科行引力管内引流管置入术，予以生理盐水行腹腔冲洗，每日二次，然后经盆腔引流管引出。冲洗时，严格执行无菌操作，输液管每日更换，做好标识，观察记录引流液的色、质、量，保持冲洗量与引出量的平衡。
2.6心理护理由于引流管粪性液体的流出，伴有严重的异味，患者住院时间长，且因长期治疗，患者的心理负担重，表现不同程度的恐惧、焦虑、紧张、疑虑、烦躁、抑郁等，对疾病的治疗缺乏信心。护理的关键是要了解、关心、体贴患者，耐心与患者交流并详细解答有关疾病知识，鼓励患者树立战胜疾病信心。同时，给家属提供相关的知识和心理护理，为患者提供良好的社会支持系统，鼓励家属与患者相互鼓励，共同分担疾患所造成的精神、心理及生活的压力，这对患者康复起到积极的作用。
3、结论
加强围手术期处理是预防术后并发症的关键。术前对择期手术患者应作充分的术前准备，仔细全面检查，及早发现可能出现并发症的危险因素，纠正内环境紊乱，改善营养状况及控制感染。保持水电解质和酸碱平衡，纠正贫血和低蛋白血症，改善患者的全身状况，提高对手术的耐受力。术后保持各种引流管通畅，合理应用抗生素，进一步改善患者的全身状况，提高组织愈合能力和免疫功能。
肠瘘的预防应予重视，要早发现、早诊断。术后除密切监测患者的生命体征外，还应注意腹部情况，如引流管是否通畅，引流液色、质、量的变化，伤口敷料有无渗液等。一旦可疑瘘的发生，应立即协助检查，以明确诊断，及时采取恰当的治疗方法。肠瘘是一种严重的并发症，瘘发生后应加强医护配合，根据病情制定诊疗护理计划，保证各项治疗护理措施及时有效的实施。及早给予充分引流，做好高质量的管道护理，予以合理的营养支持、有效的抗感染药物的应用、严格的基础护理。医护人员、患者及其家属均应做好长期治疗的准备，克服急躁情绪，及时沟通，尽量使患者保持良好的心理状态，使瘘尽快愈合。
参考文献：
[1]王琴，陈海燕.中医辨证护理对40例卵巢癌患者化疗期负性情绪及生活质量的影响.中医药导报，2014，20（6）：133-135.
[2]王敏.江铭磊.等血浆D-二聚体在卵巢癌患者围手术期监测中的应用价值[J].中国癌症杂志，2012，22（5）：381-384.