湖南省常德市康复医院湖南常德415000
【摘要】目的探讨改良电抽搐（modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT）联合氯氮平治疗难治性精神分裂症的远期疗效和不良反应。方法将入组的难治性精神分裂症患者共80按照数字随机法分为两组，均给予氯氮平治疗，研究组联合MECT治疗。予阳性与阴性症状量表（PANSS）评估评定疗效，副反应量表（TESS）评定不良反应。结果治疗8周末，研究组的有效率为75.0%，对照组有效率51.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗2周末开始两组患者不同时点的PANSS总分均较治疗前下降；4周末开始，研究组的PANSS总分较对照组下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的窦性心动过速和心电图异常不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。随访1年，研究组的复发率和氯氮平使用剂量均低于对照组（P＜0.05）。结论MECT联合氯氮平治疗难治性精神分裂症近、远期疗效和起效时间均优于单用氯氮平治疗，且副作用少、安全，是治疗难治性精神分裂症的有效方法。
【关键词】改良电抽搐治疗；难治性精神分裂症；氯氮平
难治性精神分裂症由于对抗精神病药物反应较差，致病情迁延，严重损害了患者的社会功能，给社会和家庭带来了沉重的负担。目前，MECT在精神科临床应用较广泛，主要因其疗效较肯定且不良反应少。据报道，MECT治疗难治性精神分裂症的近期效果较肯定[1][2]，但是有关其治疗难治性精神分裂症远期效果的报道却较少；且精神分裂症患者的治疗依从性差，抗精神病药物的副反应重，因此研究MECT治疗难治性精神分裂症患者的远期疗效具有重要意义。为此，本研究通过药物治疗基础上合并MECT治疗与否的对照研究，了解MECT对难治性精神分裂症患者的远期疗效。
1.研究对象
选取2013年6月至2014年3月在宿州市第二人民医院住院的患者。入
组标准：①符合国际精神疾病分类与诊断标准第10版（ICD－10）中有关精神分裂症的诊断标准；②符合国外学者Kane［3］提出的关于难治性精神分裂症的定义：
在过去的五年时间内服用过至少三种抗精神病药，其中两种药物化学结够不相同，达到足量足疗程（治疗时间≥6周），但精神症状没有显著改善；③经至少一名名副主任医师评估有MECT的适应证，无禁忌证；④年龄18～60岁，阳性PANSS总分≥60分。⑤排除精神活性物质滥用、精神发育迟滞者。经医院医学伦理委员会批准的前提下，所有入组患者均需征得家属的知情同意，并签署知情同意书。
本研究共入组80例患者，根据入院的时间随机分为研究组（MECT联合氯氮平治疗组）和对照组（单纯氯氮平治疗组），每组40例。研究组男性患者18例，年龄25～60岁，平均（37.1±10.5）岁；病程5～30年，平均（13.8±7.5）年；PANSS总分90.7±10.6。对照组男性患者19例，年龄28～60岁，平均（36.9±9.1）岁；病程6～32年，平均（14.5±8.7）年；PANSS总分89.1±9.2。两组的构成经检验无显著性差异（均P＞0.05），具有可比性。
2.研究方法
2.1治疗方法临床医生根据两组患者的病情而决定氯氮平的使用剂量。研究组MECT以10次为一疗程，每周3次。MECT治疗方法：MECT由临床治疗医师完成。于MECT治疗前依次静脉注射阿托品0.5mg、丙泊酚（1～2mg/kg）、0.2%氯化琥珀酰胆碱（1.0～1.5mg/kg），按常规MECT治疗流程进行。治疗过程中监测呼吸、血氧饱和度、脑电图形，治疗仪记录到脑电发作波持续时间至少30秒视为有效治疗。
2.2疗效和副反应评估采用PANSS量表进行疗效评定，予TESS量表进行副反应评定。评定者为2名经过培训的主治医师级别以上的医师进行评定，评定者一致性试验Kappa值=0.83。以PANSS减分率计算疗效，痊愈：≥75%；显著进步：50%～74%；进步：25%～49%；无效：＜25%。有效率=（总例数-无效数/总例数）%。
2.3统计方法采用SPSS13.0软件进行分析，对数据进行卡方检验或t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
3.结果
3.1治疗8周末两组氯氮平剂量比较研究组服用氯氮平剂量［（331.5±38.5）mg/d］，对照组的为［（381.7±55.1）mg/d］，研究组服用氯氮平的剂量小于对照组，差异有统计学意义（t=2.541，P=0.014）。
3.2近期疗效
3.2.1临床疗效治疗第8周时，对照组有1例因不能耐受药物不良反应而退出研究。研究组的显效率和临床总有效率分别为15.0%、75.0%；对照组的显效率和临床总有效率分别为5.1%、51.3%。两组的显效率比较差异无统计学意义（χ2=2.114，P=0.146）；但是，两组的有效率比较差异有统计学意义（χ2=4.781，P=0.029），详见表1。
两组患者不同时点的PANSS总分均较治疗前下降；4周末开始，研究组的PANSS总分较对照组下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.3两组不良反应比较对照组1例患者在治疗第8周时因嗜睡严重而要求退出研究，两组的其余患者均未产生严重的不良反应，经对症处理后得以解决或者缓解。在窦性心动过速和心电图异常方面，研究组的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组有5例患者在行MECT治疗后的当天出现轻度的头痛，但在当天均得以自行缓解；有4例患者出现近记忆力减退，但是程度轻微且不影响继续治疗，后渐恢复。见表3。
两组患者的不良反应在窦性心动过速和心电图异常方面差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.4远期疗效治疗后1年随访时，研究组脱落3例，对照组脱落4例。研究组自行停药5例，其中复发3例，另2例患者病情欠稳定；对照组自行停药8例，全部复发。研究组因不规律服药而致病情复发者2例，而对照组为4例。研究组的复发率为13.2%，对照组为33.3%，差异有统计学意义（χ2=4.252，P=0.039）。
研究组病情稳定者30例，服用氯氮平的剂量为［（301.5±42.4）mg/d］；对照组病情稳定者23例，服用氯氮平的剂量为［（348.1±45.6）mg/d］。研究组的剂量仍低于对照组，差异有统计学意义（t=2.547，P=0.015）。
讨论
精神分裂症的病因目前仍未完全明确，虽然随着非典型抗精神病药物的使用治疗水平在逐渐提高，但通常认为约有30%的患者为难治性精神分裂症患者[4]。对于难治性精神分裂症，有学者认为，较好的增效方法便是合并MECT治疗，且无痛苦[5]。本研究显示，氯氮平合并MECT治疗后从第4周末开始其PANSS总分明显较单纯氯氮平治疗下降，8周末时联合治疗组的有效率亦明显高于单纯氯氮平治疗组，说明MECT能提高难治性精神分裂症患者的疗效，这与国内外的研究结果一致。另外，本研究结果显示，治疗第2周末时，两组的PANSS总分比较无显著性差异，即MECT治疗难治性精神分裂症的优势在治疗2周时并未显示出来，此时MECT的治疗次数一般为5-6次；而在治疗4周末时其优势已凸显，此时MECT治疗1疗程已结束。由此可知，临床上MECT联合氯氮平治疗难治性精神分裂症需达到1疗程（10次）时方可达到明显的效果。高飞等学者报道，MECT联合抗精神病药物治疗精神分裂症时，于治疗第2周即治疗5-6次时已显示出显著效果[6]。陈建梅等学者报道，MECT在治疗难治性抑郁症时，于第1周末时其治疗效果已显著优于SSRIs类药物[7]。因此，如果想利用MECT发挥其显著的治疗效果，需根据精神疾病的严重程度或种类而选择不同的治疗次数。
本研究结果显示，氯氮平联合MECT治疗组的治疗有效率不仅高于单纯氯氮平治疗组，且前者的氯氮平使用剂量也小于后者，不良反应发生率低于后者。由此可知，在治疗难治性精神分裂症时，使用MECT治疗减少了氯氮平的使用剂量，继而减少了氯氮平所带来的药物不良反应。因此，MECT治疗难治性精神分裂症是安全、有效的。
本研究结果显示，随访1年时，联合MECT治疗组的复发率小于单独药物治疗组，且有2例停药的患者病情未复发，而单独药物治疗组停药的患者全都病情复发；联合治疗组病情稳定患者的氯氮平使用剂量仍小于单独药物治疗组。由此可见，MECT联合氯氮平治疗难治性精神分裂症不仅有较显著的近期疗效，而且还产生了较好的远期疗效。关于MECT的作用机制，研究认为MECT能缓解精神症状是通过对多受体的全面即刻协同作用而使中枢神经递质系统达到新的相对平衡[8]。MECT可提高5－HT递质功能和对5－HT激动剂的敏感性，使大脑皮质5－HT2受体结合增加［9］，达到抗抑郁的作用和提高抗抑郁剂的疗效。MECT亦可以导致催乳素水平短暂增高[10]，这可能与MECT具有神经阻滞样抗多巴胺受体作用有关[11]。但是，目前MECT的作用机制尚不明确，至于MECT如何产生远期疗效值得进一步研究。由于本研究样本较少，虽随访至1年，但1年后更长时间的远期疗效如何，以及MECT对难治性精神分裂症的维持治疗、预防复发等方面有待进一步研究。
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