（延安大学咸阳医院陕西咸阳712000）
（渭南市中心医院陕西渭南714000）
（陕西中医药大学陕西咸阳712004）
【摘要】探析马栓全陕西省名老中医治疗女性青春期后痤疮的学术思想及经验用药。马老师认为肝失疏泄，冲任失调为发病基础，局部与整体相统一为辨证要点，遂提出对证施治，从疏肝、清肝、养肝、调理气血入手，根据月经周期中阴阳气血转化规律加减用药为治疗核心。
【关键词】马栓全；女性青春期后痤疮；学术思想；经验用药；探析
【中图分类号】R335【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0679-02
马栓全系陕西省名老中医，硕士研究生导师，从事临床及教学工作30余年，积累了丰富的中医药治疗皮肤科疾病经验,形成了一套独有的学术思想体系,临床收效颇佳。笔者跟随马老师学习3年,获益良多,现就老师治疗女性青春期后座疮的学术思想及经验探析如下。
1肝失疏泄，冲任失调为发病基础
青春期后痤疮的发病病因及临床皮损部位、皮损特点有别于寻常痤疮。病因病机：青春期后女性来自社会各方面的压力逐渐增加,压力导致的失眠、精神负担过重、生活不规律等易产生忧思郁怒等情绪,多种情志交织首先伤肝[1],《妇人大全良方》亦曰:“女子郁怒倍于男子”。而女子以肝为先天,以血为本,属阴,禀赋柔弱,肝失疏泄，则肝对气机、血液、情志的调节受到抑制,诸脏不安。若母病及子使心阴不足，心火偏亢，久而生内热，熏蒸于面而成痤疮；若反侮所不胜，使肺气郁闭，不能充养肌表腠理，气血失和,湿、热、痰、瘀等病理产物相互交结,发于肌肤腠理而成痤疮；若侮脾生湿，湿热蕴结于肤而成痤疮；或者肝郁化火扰动冲任，冲任失调，肝火挟冲任之血热，上攻颜面乃生痤。临床表现：青春期后痤疮患者皮损多发于前额、面颊和下颏，与李利等报道相符[2]。皮损以炎症性丘疹、脓疱和结节为主[3]，色泽暗红，质地较硬，病程漫长，迁延难愈。且皮损多随月经周期而变化，月经前其痤疮加重或突发，经后缓解，而患者多同时伴有经行腹痛、乳房胀痛或月经紊乱，烦躁易怒，口干，大便秘结等问题。结合以上临床特点，马老师认为青春期后痤疮以肝失疏泄，冲任失调为发病基础，而每个病人又兼有属于寻常痤疮的各个证型，其发生涉及心、肺、脾胃、肾等脏腑。
2局部与整体相统一为辨证要点
基于以上对痤疮病因病机的认识，马老师以中医的灵魂精髓-整体观念为指导思想，非常重视根据患者局部皮损及整体情况辨证论治，重视对其兼证的治疗。发病部位不同,是由于有不同脏腑的功能失调。额及眼角四周发病为主，多为心肝火旺；双颊部位发病为主,多伴有肺胃郁热；以鼻旁、口周部位发病为主,要从脾论治,多伴有脾虚湿滞或脾虚湿热；颏部发病,经前加重,多与经、带相关，要侧重调理经带；下颌及颈部发病为主，多伴有胃肠湿热。此外，结合痤疮的皮损及颜色可辨热、痰、湿、瘀,炎性丘疹为体内有热，再结合发病部位，舌脉具体辨病性；脓疱较多且色鲜红,自觉疼痛者多为体内热毒较重；面色晦暗而且皮损以结节囊肿较多者为痰瘀互结。
3对证施治，顺应月经周期用药为治疗核心
马老师认为成人女性痤疮与寻常痤疮有别之处在于肝失疏泄，冲任失调为发病基础。所以治疗时应抓住肝气、肝血、冲任这一主线，遂提出顺应月经周期加减用药。从疏肝、清肝、养肝、调理气血入手，根据月经周期中阴阳气血转化规律加减用药。主张使子宫藏泻有序,气血流畅,以促进座疮的消除。一般经前血海充盈,满则溢，因势利导，重用疏肝理气、活血化瘀之品，促进其溢出。经中血室大开,平补平泻，活血补血，慎用寒凉之品,以平药调和。经后血海空虚,根据患者具体情况可用补益肝肾之品。月经中期，以驱邪为主，重用清热除湿，化痰散结之品。此外，根据所辨证型侧重用药：心肝火旺型应用山栀子、黄连、丹皮等清泄之药；肺胃郁热型应用黄芩、桑白皮、地骨皮、杏仁等药；脾虚湿滞型表现为大便溏薄，体虚乏力，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉细弱等加白术、山药健脾益气；脾虚湿热型表现为大便粘腻，舌质红，苔黄腻，脉弦者加土茯苓、茵陈等清热祛湿药；胃肠湿热型加公英、蛇舌草、大黄。皮损有脓疱者加黑风子、蛇舌草、皂荚刺等解毒排脓；皮损表现为结节、囊肿、瘢痕者加浙贝母、玄参、生牡蛎、三棱、莪术消痈散结，活血化瘀。
病案举例
商某,女,28岁。2014年3月初诊。面部痤疮反复1年。平时喜食辛辣,食纳可，大便秘结，2日1行，小便可。工作压力较大,作息不规律,夜卧时有惊醒,月经量少，有血块，行经初腹痛。查：面色暗黄，额部、口周及下颏可见密集绿豆至黄豆大小丘疹、结节，色暗红。舌稍红,薄黄苔,脉按之弦数。诊断：青春期后痤疮,中医辨证：肝郁气滞,肺经热郁。逢患者月经后第2天，治宜疏肝理气，调理冲任，兼清肺热。考虑到患者经后第2天，血海空虚,遂酌情应用补益肝肾药物。方药如下：丹皮12g、女贞子12g、黄芩12g、桑白皮12g、赤芍12g、野菊花15g、旱莲草12g、地骨皮15g、白术15g、茯苓12g、柴胡10g、枇杷叶12g、地丁15g、生大黄12g。5付水煎服。外用该方第3煎所得药液湿敷患处，并外涂科室自制药物消痤乳。2诊，脓疱消失，部分丘疹变平，仍有新出丘疹，便秘缓解。现为月经中期，加大清热解毒祛邪药物用量。前方去女贞子、旱莲草，加蛇舌草30g，金银花15g，连翘15g,栀子12g。7付水煎服。3诊，皮损明显减少，偶有新出丘疹。为月经前期，酌加疏肝理气、活血化瘀药物。去蛇舌草、金银花、连翘、栀子、生大黄、赤芍，加当归12g，香附12g，益母草12g、白芍12g。4诊，仅见下颌处有数个绿豆大小结节，余均为红褐色色素沉着。患者自诉行经第1天，近来便秘消失，夜卧惊醒次数减少。本次经前腹痛消失，经血通畅。治宜平补平调。用药：赤芍12g、白芍12g、白术12g、当归12g、川芎12g、菊花15g、茯苓12g、夏枯草10g。后经调理巩固治疗1月，患者症状均消失。
参考文献：
[1]乔明琦,于霞,张惠云,等.“多种情志交织共同致病首先伤肝”假说及其论证[J].山东中药大学学报,2006,30(1):8-10.
[2]李利,刘蔚,等.成年女性痤疮与相关因素探讨[J].中华麻风皮肤病杂志，2004,20(6):515-517.
[3]张迪展,王广进,等.89例青春期后痤疮临床分析[J].中国麻风皮肤杂志,2000,16(1):26-27.