迟磊宫建国（通讯作者）徐勇赵莹陈慧妍赵冬影
（大庆市人民医院163316）
【摘要】目的通过对比误吸发生后各时间窗进行肺灌洗治疗对于病人呼吸力学具体参数的影响，并与未经肺灌洗治疗患者对比，从而评价早期肺灌洗治疗对于误吸后肺损伤病人的治疗价值，并进一步判定肺灌洗治疗的最佳治疗时间窗。方法采集入住ICU病人中因误吸继发肺损伤、需有创机械通气患者的呼吸力学参数，定期复查肺部CT，并记录住院日数、DDD依误吸后肺灌洗治疗时间分组，并与误吸后未经肺灌洗治疗患者对比，做出统计学分析。结果该方法治疗较传统治疗方法相比取得明显治疗效果，且不同时间窗之间对照结果显示早期进行肺灌洗治疗可以获得更好的治疗效果。结论早期经支气管镜肺灌洗治疗对于误吸后肺损伤患者治疗效果理想，通过此项治疗技术可以显著改善病人呼吸力学参数、减少呼吸机支持治疗时间、降低肺不张发生几率、减少抗生素治疗时间、改善预后、缩短住院日、降低住院费用。此技术对于误吸后肺损伤病人疗效明显，且早期治疗可以获得更好的治疗效果。
【关键词】支气管镜；肺灌洗；误吸；呼吸力学
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）07-0012-02
我科自2014年1月开始，对入住ICU的因误吸继发肺损伤、需有创机械通气辅助呼吸治疗的病人，在传统治疗方法（抗炎化痰治疗、吸痰、膨肺、翻身叩背、胃肠减压、手法复张等）治疗的同时，给予经纤维支气管镜异物取出及应用沐舒坦生理盐水稀释液肺泡灌洗治疗，并采集灌洗治疗前、灌洗后各时间窗的病人呼吸力学参数以及住院时间、抗生素应用强度等指标。通过该方法的治疗，较传统治疗相比取得明显治疗效果。主要指标为：1.对比治疗前及治疗后1h、6h、12h的呼吸力学（包括：气道峰压PIP、气道平台压Ppla）及氧合指标（包括：氧合指数PaO2/FiO2、肺泡-动脉血氧分压差PA-aO2）；2.治疗后病人肺部CT变化；3.病人呼吸机应用时间、住院时间及单体抗生素应用强度DDD；4.同时选取既往因误吸继发肺损伤入院、应用有创机械通气病例15例作为对照组进行比较。
1.一般资料
1.1病例选取：纳入该项目患者为入住ICU因误吸继发肺损伤、需有创机械通气辅助呼吸治疗的病人，病因包括醉酒呕吐、药物中毒、脑血管意外、颅脑损伤，共计45例。采取经纤维支气管镜异物取出及应用沐舒坦生理盐水稀释液肺泡灌洗治疗，联合传统治疗方法（抗炎化痰治疗、吸痰、膨肺、翻身叩背、胃肠减压、手法复张等），根据治疗时间窗不同分为3组，A组：3h内；B组：12h内；C：24h内。对照组（D组）15例，采取上述传统治疗方法。
1.2设备：该项目应用日本产纤维支气管镜（奥林巴斯OlympusLF-GP/插入端直径3.9mm）、美国产呼吸机（泰科PB-840）、美国产多功能监护仪、丹麦产血气分析仪（雷度80）。数据采用SPSS19.0软件进行一般线性模型重复测量统计处理。
1.3操作流程
1.3.1入室病人有可疑误吸时，根据肺部体征、影像学检查等资料进一步确定，记录呼吸力学参数。
1.3.2留置胃管行持续胃肠减压，以降低因气管插管导致呕吐再次误吸风险。
1.3.3充分诱导镇静后气管插管建立人工气道，并应用有创机械通气。
1.3.4纤维支气管镜消毒，准备利多卡因、生理盐水、沐舒坦、石蜡油等物品。
1.3.5经气管插管进入支气管镜，逐段局部麻醉后清理气道内残留异物、痰液。
1.3.6通过镜下直视及影像学检查定位误吸损伤肺段。
1.3.7于损伤肺段行肺灌洗治疗，每次灌洗液用量20-50ml不等，可重复多次，直至回吸灌洗液无异物、痰栓。
1.3.8充分清理气道内痰液后结束治疗。
1.3.9继续给予有创机械通气，并对照肺灌洗治疗前后的呼吸力学指标。
1.3.10治疗后定期记录呼吸力学参数，复查肺部CT。
1.3.11登记病人上机日数、住院日数、住院费用、抗生素应用强度等资料存档。
2.结果与分析
2.1治疗前后呼吸力学参数（SaO2、PaO2、PaO2/FiO2、PAaO2）变化肺灌洗治疗后所有患者呼吸力学参数治疗前均有显著改善（P＜0.05），尤其是治疗后12小时监测指标改善显著（P＜0.05），治疗时间窗愈短，呼吸力学指标改善愈为明显（P＜0.05）。
2.2肺CT变化
治疗前肺部CT显示部分误吸病人出现一定程度的肺不张，所有经肺灌洗治疗的患者在肺灌洗治疗后经复查肺部CT显示肺不张程度均有明显减轻，但部分对照组患者肺不张程度无明显减轻甚至有一定程度的加重。
2.3误吸病人呼吸机应用时间、住院时间及抗生素应用强度对比
通过对比试验组及对照组数据，证实此项治疗技术可以显著减少呼吸机支持治疗时间、降低抗生素治疗强度、缩短住院日数。
3.讨论
误吸在ICU内为常见疾病，见于药物中毒[1]、醉酒[2]、颅脑损伤[3]、脑卒中[4]、麻醉术后[5]等患者，严重程度与误吸量及吸入物的性质有关，严重时可导致窒息甚至致死[6]。本组病例镜下可见误吸物包括肉丝、菜叶、米粒等食物残渣以及血性痰栓等阻塞支气管，此外胃液、酒精、药物等液性成分误吸后导致气道粘膜广泛损伤并可深达远端细支气管，对粘膜、肺间质导致严重损伤，并继发急性炎症反应及ARDS。1946年，MendelsonC.首先报告了60个全身麻醉下行阴道分娩时发生误吸的病例，临床表现为呼吸急促、咳嗽紫绀或肺部罗音及喘鸣，且90%会出现发热，后人将误吸胃内容物所产生的严重临床后果称作Mendelson综合征（是指少量高酸性胃液引起的急性吸入性肺水肿，呈现急性哮喘样发作，明显发绀，甚至造成死亡）。
在误吸早期通过支气管镜给予清理气道分泌物后肺泡灌洗治疗可以有效清除下呼吸道内的残留异物、胃液及粘性痰栓，减轻肺感染及肺不张，改善肺通气及弥散功能，从而改善病人呼吸力学参数
[7]。上述治疗措施的最终目的为降低误吸病人并发症的发生几率、缩短呼吸机应用及留置气管插管时间、降低住院日及住院费用，改善病人预后。
本方法利用纤支镜直接进入到肺损伤区域的支气管，充分利用我科置入段直径3.9mm的纤支镜，可进入深达亚段支气管（5-7级），可以充分清理气道内误吸异物及粘性痰栓，采用沐舒坦灌洗并保留，有利于肺泡表面活性物质的功能，更加增强了治疗效果[8]。
该项目中复查肺CT显示试验组45例患者经治疗后肺不张发生几率明显降低，且发生肺不张的程度较轻，较对照组15例患者好转率明显提高（P＜0.05）。大部分患者经治疗后呼吸力学参数明显改善（P＜0.05），尤其是3h内肺灌洗治疗的患者各时间段监测指标改善均显著（P＜0.01）。
综上所述，经纤支镜早期肺灌洗治疗对于误吸后肺损伤患者可以获得良好的治疗效果，治疗效果的改善主要是通过更加直接有效地清除气道内残留异物、胃液及粘性痰栓，开放气道的同时应用沐舒坦稀释液灌洗治疗可以充分清除远端细末支气管内残留酸性胃液等腐蚀物、促使远端细末支气管重新开放并减轻炎性损伤。目前纤维支气管镜已成为重症医学科及呼吸内科的常用医疗手段，但在大部分医院仍缺乏急诊支气管镜的普及应用，尚未完全走入临床，期望这一治疗手段能够早日广泛应用于临床误吸后肺损伤病人的治疗。
参考文献
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