黄文静（贵州省铜仁市第一人民医院病案室554300）
【摘要】目的探讨医院病案质量管理模式的合理化措施，旨在提高病案质量管理。方法参与医院病案质量管理实践活动，总结分析其质量管理模式利弊，改进管理措施。结果经过加强制度建设，建立标准化及合理的医院病案质量管理模式。结论病案质量管理者应加强与临床科室医师沟通，同时病案质量管理应采取系统化、标准化的流程，实行全程质量管理方法，才能保证医院病案质量管理得到持续性改进与标准化及合理化的管理。
【关键词】医院病案管理模式质量
病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料,也是评价患者健康状况的客观依据,还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣,不仅反映医院的管理水平和医疗质量,也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。因此医院病案质量管理是医院管理重中之重。现结合本院病案质量管理现状，就医院病案质量管理的措施及新模式分析如下。
1医院病案质量管理现状
1.1对病历的完整性要求不严格在对病历评审中不严格按照病历书写要求去评判病历，容易导致因管理不善出现医疗纠纷，具体表现在：部分医师病历书写不实事求是，存在对患者的病史有意隐瞒、涂改或伪造病案等违反原则、法律意识不足，缺乏自我保护的意识；病案资料记录不及时、不准确、不完整，造成病案缺项、漏项，主要诊断填写错误或用语不准确，遗漏院内感染；对辅助报告单没有按规定粘贴在病案上；对一些病程记录流于形式，尤其是重要诊疗情况记录不详或无记录，不能真实反映患者的诊疗过程及病情变化，甚至前后矛盾；病案管理者要求不严格导致部分病案资料出现前后不一致。一旦发生医疗纠纷，病案则失去应有的法律效率，造成医师及医院损失。
1.2病案管理者欠缺责任性病案管理人员在平时就存在工作马虎现象，病案形成后不能完整、及时回收，导致部分病案资料损坏，遗失；病案不能按时归档上架排放错位，出现医疗纠纷时不能及时提供病案，给医疗纠纷处理“举证”时带来不必要的麻烦。《医疗机构病历管理规定》的第十五条对申请人可查阅、复印、复制的病历范围做出明确规定：患者或代理人等申请人可以查阅、复印、复制病历的客观资料(如住院病案的人院记录、出院记录、各项检查检验资料、手术记录、护理记录等)，病历的主观性资料不在法定范围内。有的申请人出于其它目的，要求复印、复制全部病历或超出法定范围的病历，医疗机构可依法拒绝。如此可以预防医疗纠纷，减少不必要的麻烦。
1.3病案质量管理防范医疗纠纷意识不足病案是预防医疗纠纷，举证的重要文书，在现实病案质量管理中存在法律意识不强，埋下医疗纠纷的隐患。因此一方面病案管理者要督促医护人员严格遵守国家和本省制定的病案书写规范，认真记录患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程所有医疗文书资料，做到内容真实完整、重点突出、条理清楚、逻辑性强、使用规范的医学术语，认真、及时又准确地书写病案；另一方面要认真学习有关法律法规及规章制度，增强法律意识，自觉严格执行病案质量管理规章制度是确保高质量的病案是防范医疗纠纷的关键。
2病案质量管理改进措施
2.1建立质量管理体系[2]引入ISO9001质量管理体系进行医院病案质量管理管理体系可以进一步完善了病案质量管理体系，使病案管理水平不断提高，医护人员书写的病历内涵质量得到了进一步提升，如此既维护了医院效益，又保证了医疗安全，同时也构筑了预防医疗纠纷地一道防线。
2.2建立和完善病案管理制度建立完善地病案质量管理制度是提升医院病案质量管理的关键。例如建立病案的三级医师查验制度及四级监控制度[3]。建立以院长为一级、病案质控组为二级、科主任、护士长和科室医护骨干为三级质量管理组织的医疗质量监控体系，如此可以从各科室质检员初始就开始负责对每份病历在形成的过程中进行质量监控，在将出院病案送交病案室之前，必须对每份病案进行认真地检查，发现错写或漏写应及时纠正补上并签名，一定要达到甲级病案才能送出。病案管理人员则应对送交的每一份出院病案进行仔细检查，发现问题及时通知相关人员将病案完善补充并签名。
2.3建立完善的病案借阅及复印制度随着社会的进步，患者及家属法律意识也逐步增强，病案在医疗纠纷中的举证作用愈来愈受到医院和患者双方重视。因此病案管理者要管理好病案，依法维护好医院和患者双方的共同利益。对病案借阅、复制复印、权限、范围、手续、时间应根据各医院要求作详细规定，建立病案借阅专项登记本和催还单，做到任务明确、责任清楚，查阅方便。同时病案是也是医生为病人诊疗过程中记录的原始信息，医生具有著作权，医院有权对病案的生存、保管、使用过程中对病案的使用人员、使用途径、使用范围、使用结果等权限都应作出具体规定并认真执行。
3体会
病案是疾病诊断、治疗、护理过程中形成的各种文字式的历史记录，是现代医学的法定文件，具有重要的科学价值，又是司法取证、医疗纠纷处理的原始凭证。在诊疗活动中，它即是临床实践真实、完整的记录，又是是医疗事故和纠纷在论定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以立论的重要依据。同时医疗活动中的临床诊断、辅助检查、手术效果、抢救治疗的科学性、合理性以及诊疗效果和诊疗常规的执行情况都在病案中体现出来，而这些正是医院的医疗质量与技术水平的真实反映。因此重视病案质量控制，加强医务人员的证据意识是提高病案质量管理的关键。
参考文献
[1]刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2009.3
[2]黄影萍，邓海莲，罗伟羿.引入ISO9001质量管理体系进行病案管理.中国医药导报.2008.8（22）：113-114.
[3]刘瑞敏.病案质量管理四级监控体系应用与实践[J].中国病案.2011，1.