薛海侠(亳州市华佗中医院内三科安徽亳州236800)
【关键词】胰岛素泵围手术期护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A
【文章编号】2095-1752（2012）22-0105-02
近几年随着人们生活水平的提高、环境改变及饮食结构的变化等，糖尿病患病率在逐年增加，杨文英等[1]研究目前我国糖尿病患者人数居世界第一位。临床研究表明:25%～50%的糖尿病患者可能遇到手术的机会，约占外科手术住院患者的20%，手术时由于恐惧、焦虑、创伤及手术等应激状态均可使儿茶酚胺、生长激素、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增加，这些激素可拮抗胰岛素的作用，使血糖进一步升高，应激性的高血糖状态一方面会影响内皮细胞的功能，阻碍胶原蛋白的合成，从而导致切口不愈合或延迟愈合;另一方面会引起吞噬细胞吞噬和趋化能力下降，导致术后易继发感染，因此有效且平稳地控制血糖有利于切口愈合及减少术后并发症的发生[2]。在糖尿病患者需要手术治疗时，必须血糖控制达标时才能进行手术，周珈丽[3]等研究得出胰岛素泵在外科围手术期应用及治疗明显缩短待手术时间、减少胰岛素用量及低血糖发生率，能平稳、迅速控制血糖，缩短住院日、减少了病人花费，有利于手术后伤口正常愈合、改进病人的生活质量。本文对糖尿病患者合并外科手术前、术中及术后胰岛素泵应用及护理综述如下。
1胰岛素泵（连续皮下输注胰岛素continuossubcutaneousinsuliniinfusion.CSII）使用原理
胰岛素泵是一种通过与机体的连接装置向体内持续输注胰岛素的仪器，模拟人的生理状态下胰岛素的分泌模式，以基础量和餐前大剂量的方式24小时皮下持续向机体输注胰岛素从而达到全天血糖的理想控制，大大提高了糖尿病患者的生活质量，胰岛素泵俗称“人工胰腺”。
2CSII治疗糖尿病的优点
(1)体积小、重量轻、操作简单；（2）胰岛素泵能模拟人体胰腺B细胞分泌胰岛素，将外源性胰岛素定时定量精确泵入到人体内，满足生理需要，并能有效解除胰岛素抵抗；(3)王俊军等[4]对78例患者研究发现:CSII与常规多次皮下注射胰岛素相比，使血糖达标时间缩短、减少皮下注射胰岛素的次数，减少了病人的痛苦，更加符合人文学关怀；（4）为需急诊手术的糖尿病患者赢得了时间及手术或术后高血糖者能较迅速地扭转代谢紊乱，促进创面愈合（5）对合并心脏疾病需控制入水量的老年糖尿病患者，可平稳降血糖而不必增加液体入量；（6）陆加寿等通对70例糖尿病外科手术患者治疗期间应用胰岛素泵，治疗前后各时间段血糖控制水平的研究得出结论：CSII可使血糖在短时间内平稳降至正常或接近正常,进餐时可根据进餐情况随时输注餐前大剂量，控制餐后高血糖，且平稳、快速、方便、灵活、安全；（7)刘月欣等对50例因外科需要手术的患者应用胰岛素泵的疗效、监测及护理研究表明:CSII对择期手术者能使术前血糖在32小时达到手术可接受水平,48-72小时手术,缩短术前等待时间、术中血糖稳定、不易造成胰岛素皮下蓄积、降低低血糖发生率、保证手术安全、术后感染率明显降低、伤口愈合良好，减少住院时间，减轻患者的经济负担。
3术前护理
3.1心理护理：(1)患者术前均有不同程度焦虑或恐惧、紧张造成血糖升高，同时对胰岛素泵的治疗存在着种种顾虑，担心血糖控制不好、带泵给生活带来不便、发生低血糖反应，还有少数患者担心经济上难以承受；徐双双等通过对糖尿病手术患者的研究发现术前的焦虑和恐惧,将直接影响手术效果,导致伤口愈合延迟、术后并发症发生,楼靑靑等研究发现高级护士对糖尿病手术患者的心理疏导，通过认真倾听，鼓励病人表达内心感受，并针对患者问题给予解释和心理安慰，使血糖得到控制，手术顺利进行；（2）讲解手术的方式、安全性、告知患者胰岛素泵可以模拟人体胰岛β细胞分泌胰岛素，符合生理需要、血糖控制稳定、降低低血糖发生、减少术后并发症，缩短住院日，减少住院费用，是目前糖尿病患者围手术期治疗的最佳手段。
3.2置泵后护理:胡祝红等对CSII使用安全管理研究表明：胰岛素泵实行班班双人同时管理是最好的办法,可使报警率下降、基础率设置及餐前注射错误率为零、病人满意度增加;护理人员熟练掌握胰岛素泵的基本原理、泵的调试设置、操作方法和报警的处理；置泵后患者应避免进行X射线、CT、MR等其它放射性检查,如需要进行X射线、CT检查或洗澡时，要用快速分离器分离胰岛素泵，时间不超过1小时,不应将泵置于室温>45℃或＜1.5℃的环境中以防止胰岛素失效。妥善放置及固定胰岛素泵，防止针头脱落、注射管道扭曲、阻塞，确认胰岛素泵正常工作；在CSII使用过程中一旦报警，及时处理：首先应明确报警原因，检查输注装置或储液管内有无空气堵塞、输注装置皮下软管有无曲折或堵塞、储液管内胰岛素的量、快速分离器接头是否拧紧、储液管活塞推动是否受限、电池电量等，根据不同原因及时给予相应的处理；同时要注意胰岛素泵在两种情况下不报警：(a)胰岛素失活：由于进出温差大的环境、胰岛素储存不当致胰岛素失活；（b）胰岛素泄露：管道连接不紧或软针脱出导致胰岛素泄露；因此在胰岛素泵不报警的情况下也需密切监测患者血糖水平及胰岛素泵运行情况，发现问题及时处理。局部皮肤护理：护士应每天检查置泵部位的皮肤，观察是否有红肿、硬结、发痒、渗出等，有异常情况及时更换输注部位，无特殊情况冬季5-7天,夏季3-5天,更换输注装置及部位。
3.3血糖管理:置泵前3天，血糖波动大,每日监测血糖5-7次，3天后根据血糖控制情况每日监测3-4次，如有晨起高血糖应监测夜间3点血糖，以区别黎明现象或苏木杰现象，从而调整胰岛素的用量；黄静等通过对糖尿病患者术前血糖水平对术后并发症的影响研究发现:对于糖尿病患者加强术前血糖控制,使FPG<7mmol/L,2HPG<10mmol/L以下,是保证手术效果和防止术后并发症的关键；注意低血糖反应:置泵后3～7天为胰岛素剂量调整期，患者容易发生低血糖反应，如知患者感心悸、心慌不适、乏力、出汗、饥饿感等应警惕低血糖发生，及时发现及时处理，防止严重低血糖发生。
3.4胰岛素泵治疗血糖控制目标:术前HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l,或餐后2小时血糖>13.0mmol/l非急诊手术应予推迟;非精细手术:空腹血糖<8mmol/L,随即血糖<12mmol/L;(3)精细手术:空腹血糖<7mmol/L,随即、餐后2小时血糖<10mmol/L;最近有人提出,眼科手术理想血糖控制标准为6.7mmol/L以下,对病情顽固者降至8.3mmol/L以下惕低血糖反应，及时检测血糖并处理。
3.5术前CSII治疗时饮食指导：术前2～3天每日250克以上碳水化合物的供给，以防止脂肪和蛋白质的分解增加，引起酮症酸中毒；徐玉斓等研究表明:对糖尿病患者强化行为管理在糖尿病患者病情控制中发挥着至关重要的用，通过饮食控制等可使治疗组血糖控制明显优于对照组；徐玉斓等发现糖尿病患者通过合理营养搭配能改善患者的血糖，蛋白质1.5-2.0g/kg/日等，避免术后营养不良造成伤口愈合不良;戚以勤等通过对糖尿病患者进行烹饪课培训改进烹调方法,血糖控制比对照组理想;因此加强饮食管理及合理科学膳食有利于血糖的控制,防止术后并发症发生。
3.6术前治疗：黄凤云等对47例需行各种手术的糖尿病患者予以CSII治疗,根据患者血糖、围手术期的特点,计算并设定初始的胰岛素基础量和餐前大剂量;全日总量:未使用胰岛素者，1型糖尿病日总量为：体重×0.4～0.5；2型糖尿病日总量：体重×0.5～0.8；已用胰岛素且血糖控制良好者，用原胰岛素总量的75～80﹪；泵前已用胰岛素且血糖控制较差者，用原总量100﹪作为日总量；经常发生低血糖者原总量的70％为日总量，基础量：全日总量50﹪；三餐前大剂量全日总量50﹪；术前需禁食，停用餐前大剂量；胰岛素给于基础量，加强血糖监测，根据血糖变化随时调整胰岛素用量，防止高血糖及低血糖发生，影响手术顺利进行及术后切口的愈合。
4术中护理
给予患者心理疏导，减少其紧张恐惧心理，稳定情绪以利于术中血糖控制，减少手术并发症。手术及麻醉对血糖均有影响:有报道切皮后1h至术后2h,血糖明显高于术前,除应激因素外,糖利用障碍是主要原因,使糖尿病患者的手术风险增高；一般中小手术可使血糖升高1.11mmol/L,大手术可使血糖升高2.08-4.48mmol/L,麻醉剂可使血糖升高0.55-2.75mmol/L。术中要加强胰岛素泵的调整:因术前禁食术中常规应补充葡萄糖，术中葡萄糖需要量成年人为2mg-4mg/kg/min,儿童为5mg/kg/min。一般来说,术中输注5%葡萄糖液100-125ml/h，胰岛素与葡萄糖按1:4比例，可以防止脂肪分解；因患者紧张、麻醉等原因，导致血糖升高，将基础量上调20％，一般术前测血糖1次，根据手术时间长短每2小时检测一次，重症者每小时监测一次，根据血糖结果随时调整泵的胰岛素用量，血糖控制在6.8～11.2mmol／L为最佳水平，有利于患者平稳渡过手术期。
5术后护理
①心理疏导：嘱患者取舒适体位，以减轻患者术后切口疼痛，给予心理护理以减轻患者心理负担，以免影响血糖至手术切口愈合延迟。②治疗:术后禁食期间，泵停用餐前大剂量，将原全日量的60％用于基础量；进食后，恢复术前基础量及餐前大剂量；术后3天内机体进入合成修复阶段，需补充高营养物质且葡萄糖分解可产生一定能量，除维持糖尿病患者所需胰岛素量，还需追加胰岛素用量，可根据患者血糖变化调整胰岛素的用量。③饮食指导：置泵期间及术后患者合理饮食对预防术后并发症很重要；术后患者恢复正常饮食以前需持续静脉滴注葡萄糖加普通胰岛素,并保证每日葡萄糖输入量不少于150g,以保障中枢神经细胞、红细胞等仅依赖葡萄糖供能组织的能量供给;饮食由流质、半流质、过渡到普食，造成能量摄入的不足及手术创伤能量丢失增加,至营养不足,而切口的愈合需要足够的营养；所以待患者恢复饮食,应与营养师配合，制定个体化饮食方案，适当增加蛋白质及碳水化合物及维生素的摄入;在原有健康饮食的基础上每日增加897-1255kJ的能量；及时补充营养，是控制术后感染、促进伤口愈合的关键。④血糖监测：麻醉、手术等应激状态会使患者血糖升高，机体免疫力降低有利于细菌的生长，导致感染，使手术切口的愈合能力下降、切口难以愈合;围术期由于镇静药、麻醉药等作用，低血糖不易被发现，需严密观察血糖变化:每3-4小时监测一次血糖,根据血糖水平调整胰岛素剂量,将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围;有研究显示术后第1天血糖>12.2mmol/L的患者感染的发生率比血糖达标者高2.7倍;术后空腹血糖6-7mmol/l，餐后2h血糖7-10mmol/l的理想范围内以利于切口愈合。⑤疼痛护理：术后疼痛使机体产生强烈的应激反应，从而分泌大量的胰岛素拮抗激素和各种炎症细胞因子，从而使血糖升高，做好术后疼痛护理尤为重要；在心理疏导的基础上，合理使用镇痛药物或使用自控镇痛泵能有效缓解疼痛，利于血糖的稳定，促进患者康复。⑥预防切口感染:伤口愈合主要靠微循环给创伤床传递营养素和氧，在糖尿病时微血管基底膜增厚，减少了局部血流量，从而影响伤口的愈合能力邓新明对86例腹部外科合并糖尿病患者围手术期研究发现：糖尿病由于血糖水平偏高易并发切口感染，术后感染的发生率也会增加，在严格控制血糖的基础上，各护理操作应严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度，定期对病室消毒、按时换药、保持伤口清洁、干燥，发现问题及时解决;预防性抗生素的使用1～2天，原则上不超过3天,根据体液培养和药敏试验的结果，选择针对病菌变化情况及时调整抗生素治疗。⑦运动:病情允许者鼓励患者早期下床活动，活动时妥善固定胰岛素泵，防止针头脱落，管道扭曲等，运动可防止切口周围局部组织粘连和下肢静脉血栓形成,术后患者进行适当的肢体运动，既可促进肢体血液循环、降低血糖水平、增加机体的免疫功能、改善细胞活性，又有利于预防术后血栓等并发症的发生，缩短住院时间，减少院内感染的发生率。
综上所述，糖尿病患者是手术治疗的一个特殊群体，围手术期可因应激状态、疾病本身、饮食控制差及肾上腺素和糖皮质类固醇等激素分泌增多，形成患者应激性高糖状态，使手术、麻醉及术后切口愈合延迟或不愈合危险性增加；而术程中因禁食，以脂肪及蛋白质分解作为能量消耗易致酮症酸中毒，术后逐渐进食，导致血糖升高，且不稳定，所以围手术期使用胰岛素泵稳定控制血糖对保证糖尿病患者安全手术及减少术后并发症的发生具有重要作用；胰岛素泵的广泛使用为糖尿病患者围手术期提供了一种安全、可靠、灵活且最有效的控制血糖方法，是目前糖尿病患者围手术期治疗的最佳手段，保证了患者顺利渡过手术期、促进患者病情康复和伤口痊愈。
参考文献
[1]YangWY.LuJMWengJP，eta1.PrevenlanceofdiabetesamongmenandwomeninChina[J].NEngIJMed，2010，362(12)：1090-1101.
[2]方春莲.胰岛素泵在糖尿病患者围手术期应用的疗效分析及护理究[J].当代护士,2010，（7）:62-63.
[3]周珈莉,罗平.胰岛素泵在糖尿病围手术期应用研究[J].实用糖尿病杂志，2007，3(5):31-32.
[4]王俊军,丁奇龙,和明丽.糖尿病患者围手术期用胰岛素泵控制血糖的临床观察[J].中国临床医学，2009，16(6)：905-906.