邳州市宿羊山中心卫生院，江苏邳州221354
摘要：肝纤维化是各种慢性肝病发展为肝硬化的早期可逆的共同通路，是肝内细胞外基质成分降解与合成的过程。肝纤维化的临床治疗与预后均高度依赖其诊断与分期，临床亟待可靠的非侵入性评估肝纤维化进展的新技术。随着超声诊断学的飞速发展，各类超声诊断技术因其显著优势广泛用于肝纤维化诊断，包括常规超声、超声造影、实时组织弹性成像、瞬时弹性成像、单点剪切波速度测量弹性成像、剪切波速成像及声学结构定量技术等。尤其是超声弹性成像技术，在无创肝纤维化诊断及分期方面显示出极大的临床价值。
关键词：肝纤维化；超声诊断学；研究现状；进展
1实时弹性成像
仪器为日立二郎神彩色多普勒超声诊断仪,L52线阵探头,频率3~7MHz。首先用二维模式常规检查肝脏右前叶,经右肋间扫查,朝向心脏的方向,嘱患者稍屏住呼吸,形成弹性图像,对得出的5组弹性相关数值进行分析。通过这种方法获得感兴趣区中不同弹性系数的组织的相对硬度图,得出弹性成像所示的硬度分布情况,通过彩超自带软件,得出不同肝纤维化分期的超声弥散定量分析的弹性值,根据弹性图像LF弹性评分来评估纤维化程度。
2CEUS
近年来CEUS发展突飞猛进，尤其在肿瘤诊断与鉴别诊断中发挥着举足轻重的作用。CEUS属功能成像，利用不弥散入组织间隙的血池内造影剂，直接反映微循环血流灌注全过程和整体情况，从血流动力学角度对组织或病灶的性质进行评估。肝纤维化时，肝毛细血管阻力增高，致使门静脉灌注量减少，尽管肝动脉灌注代偿性增加，但肝实质总灌注量减少，故血流动力学指标变化理论上可反映肝纤维化进展程度。CEUS对肝纤维化进展的主要评价指标包括：肝动静脉渡越时间、肝门静脉肝静脉渡越时间、肝实质肝静脉渡越时间、到达时间、达峰时间、峰值强度等。国内外文献显示多项指标与肝纤维化进展密切相关，但确切有诊断意义的独立参数或模型尚未建立。研究发现，肝动静脉显影时间差与门静脉肝静脉显影时间差随肝纤维化进程发展逐渐降低，并明显相关。研究表明，到达时间与达峰时间之差与肝纤维化分期呈显著相关。CEUS诊断肝纤维化已取得一定进展，但仅限于严重肝纤维化及肝硬化方面，对早期肝纤维化的诊断及精确分期尚无可靠指导意义，加之对该技术的研究尚不广泛，仍需多中心多病例的补充研究以综合分析各指标评价各期肝纤维化的灵敏度和特异度。
3超声血流动力学对肝纤维化的诊断
肝硬化常伴随着肝脏微循环和血流动力学的改变，而超声造影的造影剂为纯血池示踪剂，因此能够准确反映肝脏的血流灌注，评价肝脏血流动力学的改变。研究显示不同分级肝纤维化的超声造影时间增强曲线有显著差异，其中肝静脉渡越时间随肝纤维化加重逐渐减小，以≥28s诊断轻度纤维化的敏感性及特异性分别为95%及86%，以≤21s诊断肝硬化的敏感性及特异性分别为100%及80%;研究证实肝内循环时间即肝静脉造影剂到达时间与肝动脉造影剂到达时间之差与肝纤维化分期具有显著负相关，相关系数为-0.62，且分期之间差异有统计学意义(P＜0.05);研究显示肝硬化门静脉高压患者的肝动静脉间隔时间(HVAIT)显著短于无门静脉高压者，分别为(8.26±1.94)s与(13.83±1.17)s，而门静脉与肝动脉间隔时间(PVHAIT)恰好相反，分别为(13.13±2.25)sand(7.25±1.81)s，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示IHCT能够用于肝硬化门静脉高压的预测。但不同研究之间有一定的差异，很多问题有待于进一步解决，且超声检查费用相对较贵，技术要求相对较高，因此在基层医院应用有限。
4瞬时超声弹性成像技术(TE)
随着超声医学的不断发展，肝脏硬度和弹性值测量的技术得到了很大的发展。TE是在21世纪初期最早被引进的技术，并由法国Echosens公司研制出一维瞬时弹性成像系统:Fi-broscan(FS)。目前，FS在临床也得到了广泛的应用，其基本原理是利用特制的探头向肝脏内发射剪切波，接收返回波计算出传播速度，然后将速度换算成弹性数值，来评估肝脏的硬度。肝实质越硬，声波在肝内的传播速度越快。近年来，很多学者利用FS在临床工作中对肝纤维化患者进行病情评估。研究表明利用TE对肝脏进行弹性模量的测量，结果与肝纤维化阶段有很好的相关性(r=0.71，P＜0.01)。对160例慢性乙型肝炎患者FS检测结果和肝活检结果进行比较，发现FS可以成功避免近60%的患者进行肝组织活检。但FS受到很多外在因素的影响，首先，对于肋间隙明显狭窄、肥胖、重度脂肪肝、大量腹水等患者，FS检查会受到很大的限制，影响到检查结果;此外，FS对纤维化F1～F3期之间的鉴别能力还有待验证。
5声脉冲辐射力弹性成像
应用西门子ACUSONS2000彩色多普勒超声诊断仪,4C1凸阵探头,频率为1.5~4.0MHz。仪器自带声脉冲辐射力弹性成像技术软件。检测由受过专业培训的超声医师按照仪器标准操作方法,首先进行常规超声检查,然后尽量选择肝右前叶的相同部位,启动声脉冲辐射力弹性成像软件,嘱受检者屏气,检测3次,获得组织剪切波速度值(Vs,m/s),取平均值。
6结语
基于超声对肝纤维化的诊断有多种不同技术，显示出其独特优势，在临床评估肝纤维化的过程中发挥着不可替代的作用，但这些检测方法都存在着不同的局限性及影响因素，难以准确评估肝纤维化程度。超声弹性成像作为一种新的成像技术，能反映组织弹性模量这一生物力学属性，丰富了传统超声的诊断信息，有望准确评估肝纤维化程度。但其临床应用仍受较多因素的影响，有必要对各种弹性成像方法的标准化测量流程进行规范，同时结合多种传统超声检测方法，可能有助于提高检测的准确性。
参考文献：
［1］陈丽萍,强荣,杨静,等.声脉冲辐射力成像技术诊断慢性乙型病毒性肝炎患者肝纤维化的应用价值.临床超声医学杂志,2017,19(2):129-131.
［2］贾士杰,谭行华,FANHui-min,等.瞬时弹性成像联合APRI及HA在慢性乙肝患者肝纤维化无创诊断中的应用.肝胆外科杂志,2017,25(4):285-288.