张军(咸宁市妇幼保健院湖北咸宁437100)
【中图分类号】R722.12【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0007-01
新生儿窒息复苏项目实施四年来，已取得显著成效。由于项目地区医院产、儿科和妇幼保健机构相关医护人员得到有效技术培训，新生儿窒息发生率和死亡率逐年下降。据我国卫生部统计，新生儿窒息的发生率已由2003年的4.26%下降至2006年的2.88%。完善的复苏方案与其复苏效果密切相关，对提高新生儿成活率和降低后遗症发生率具有重要的意义。近年来随着相关研究的不断深入，新观点不断涌现,窒息复苏方案亦在不断补充和不断完善之中。现就新生儿窒息复苏的研究进展作一综述。
1羊水胎粪污染新生儿
过去认为，分娩前、分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎，过去采用的方法是胎儿头娩出后，在其肩娩出前立即对胎儿气道进行吸引清理。但近来有研究显示，此方法不能减少胎粪吸入综合征（MAS）和其他呼吸系统疾病的发生。故最新的新生儿窒息复苏指南不推荐在分娩过程中对羊水胎粪污染新生儿常规进行口咽部和鼻咽部抽吸[1]。羊水胎粪污染新生儿，不管其稠或稀，如新生儿有活力（呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、肤色红润）不需要气管插管吸引；如新生儿无活力（3条中有1条不好）则立即置于保暖台摆正体位气管插管吸引胎粪,应用胎粪吸引管是非常必要、也是非常有效的。同时，也最大限度地避免了对新生儿不必要的有创性操作，对娩出后表现出强有力的呼吸动作、良好的肌张力和心率>100次/min的活泼新生儿可不行气管内吸引，但若随后发生呼吸窘迫或抑制者，也应在给予正性压力通气之前进行气管插管和气管内吸引。吸引时推荐使用“胎粪吸引管”，国内多数医院用气管导管内吸引管吸引，后者因管腔狭窄粗胎粪颗粒不易吸出而不宜推广。正确的方法为复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿上腭，左手食指按压胎粪吸引管手控口使其产生负压(120～150mmHg),边吸边退，带出胎粪,然后气管内加压给氧。胎粪吸入综合征新生儿复苏后处理对预后亦具有重要的意义。研究表明[2]，胎粪吸入后可引起继发性肺表面活性物质缺乏，应用肺表面活性物质(PS)替代治疗或使用肺表面活性物质稀释液灌洗肺部均可改善氧合与肺功能；其他辅助治疗包括一氧化氮吸入、高频通气及传统机械通气，必要时可考虑应用全氟化合物灌洗肺部，进行部分液体通气，甚至体外膜肺进行治疗[4]。
2氧气复苏或是空气复苏
过去纯氧在新生儿复苏中的应用一直是处于无可否认的地位。然而,100%纯氧复苏是否仍然是最佳的措施这个问题近年来已备受关注。国外许多学者对传统高浓度氧复苏提出了质疑，许多学者尝试用低浓度氧甚至空气进行复苏，并取得了一定的成功。动物实验证明，空气复苏不亚于纯氧复苏。Saugstad用新生小猪实验，发现用100%纯氧复苏的新生小猪脑循环中白细胞内的H2O2含量比空气复苏者高。在实验中他们还发现空气复苏和纯氧复苏者的肺动脉压下降程度没有明显的差别。而且100%纯氧复苏的新生小猪脑组织内甘油的浓度和金属蛋白酶2的浓度均比空气复苏组高。甘油是大脑损伤的标记物而金属蛋白酶2则是脑激动的标记物，上述2项指标的升高提示脑组织的损伤。心肌肌钙蛋白I(cardiactroponinI,cTnI)是心肌受损的标记物，Fugelseth对窒息新生小猪用100%纯氧和空气进行复苏，并监测其心肌肌钙蛋白I(cardiactroponinI,cTnI)、心输出量(cardiacoutput,CO)和平均肺动脉压(pulmonaryarterypressure,PAP)发现纯氧复苏对以上几项指标的恢复正常均不利。Kondo等研究证实100%纯氧复苏增加了氧化应激，激活了许多转录因子，增加了肺阻力和反应性。临床研究证实100%纯氧复苏增加了新生儿死亡率；增加了生后至少4周的氧化应激；增加心肌和肾脏的损害，延误患儿的恢复（特别是那些APGAR评分小于5分和生后啼哭延迟的患儿），甚至联系到白细胞增多症和癌症。但是Wang等最近研究胎龄在23-32周窒息需要复苏的新生儿，一个有2个中心，前瞻性，随机对照的研究将其分为空气复苏组和100%纯氧复苏组，结果表明对于小于32周的早产儿，在出生的最初3分钟不推荐使用空气复苏，至于对于新生儿窒息复苏真正合适的氧浓度尚有待进一步研究。
3药物治疗
新生儿复苏用药一般不到1‰～5‰，即很少用药，但不是不用，其指征是ABC完成90s后心率仍<60次/min，应即刻用药(对于濒临死产者有经验者会秒秒必争，3步所需时间明显缩短，甚至同步即给药)。过去推荐首剂量肾上腺素通过气管内导管给予，因为建立静脉给药途径需要时间，气管内给药迅速。但近年来研究显示，气管内给药如发挥作用，所需剂量远大于通常的推荐剂量，因此推荐静脉途径一旦建立，应尽可能静脉给药。国外近来已提出1/10000肾上腺素按0.1～0.3mL/kg适于静脉给药，气管内给药(动物)可能无效，如用需提高剂量。此外，纳洛酮在国内复苏时有滥用倾向已受到注意，新指南复苏药物中，纳络酮用药从4个复苏药中撤除，而在特殊情况章内提出：（1）在正压人工呼吸后心率及肤色已恢复仍有严重呼吸抑制；（2）其母分娩前4h内有用麻醉药史。为防止可能对心肌和脑功能产生的损害，在一般的复苏过程中已不推荐使用碳酸氢钠；同时，对早产儿的复苏和复苏后的处理国际儿科学界也提出了更高的要求。
此外，随着科学技术的发展，各种类型的复苏装置正在被广泛的使用，比如指脉氧，正压通气（PPV）和持续正压通气（PEEP）也在新生窒息复苏中越来越受到关注。还有对极低出生体重儿使用塑料薄膜包裹防治其热损失。随着研究的深入，未来的复苏指南也必将会更加完善。
参考文献
[1]卫生部妇幼保健与社区卫生司,新生儿窒息复苏指南(试行稿)[J].中华儿科杂志,2005,43(5):381-384.
[2]DargavillePA,MillsJF.Surfactanttherapyformeconiumaspirationsyndrome:currentstatus[J].Drugs,2005,65(18):2569-2591.
[3]ChineseCollaborativeStudyGroupforNeonatalRespiratoryDiseases.Treatmentofseveremeconiumaspirationsyndromewithporcinesurfactant:amulticentre,randomized,controlledtrial[J].ActaPaediatr,2005,94(7):896-902.
[4]JengMJ,SoongWJ,LeeYS,etal.Effectsoftherapeuticbronchoalveolarlavageandpartialliquidventilationonmeconiumaspiratednewbornpiglets[J].CritCareMed,2006,34(4):1099-1105.