（浙江大学医学院附属邵逸夫医院药剂科310000）
【摘要】目的：系统评价曲马多用于腹腔镜胆囊切除术下超前镇痛与术后镇痛的有效性。方法：检索CNKI、万方、维普等数据库，收集建库开始到2014年12月发表的关于曲马多术腹腔镜胆囊切除术术后镇痛的随机对照试验(RCT)，按Cochrane系统评价的方法评价纳入研究的质量和提取资料，并采用RevMan5.2软件进行统计分析。结果：纳入研究2篇(76例患者)文献进行RCT。Meta分析结果显示：[MD=-1.50，95%CI(-1.95,-1.04)，p＜0.0001]。结论：曲马多超前镇痛的术后镇痛效果优于术后镇痛。
【关键词】曲马多；腹腔镜胆囊切除术；疼痛；Meta分析
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)18-0123-02腹腔镜胆囊切除术是胆道外科常用的手术，简单而安全。大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人手术后3-5天出院，一周后基本恢复。而术后疼痛则是我们所关心的。Ure[1]研究了1000例LC病人术后的疼痛的情况。发现术后第一天的疼痛最为严重，术后5小时的平均疼痛强度VAS达到3-7，其中73．8％的病人会选择使用各种止痛剂，包括阿片类药物等。
曲马多是人工合成的中枢性药止痛药，属于二类精神药品，它的止痛作用比一般的解热止痛药要强，是吗啡的1/10。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。本研究旨在采用meta分析方法评价曲马多和其他镇痛药物(如阿片类药物、非甾体抗炎药以及氯胺酮)在腹腔镜胆囊切除术后镇痛的效果。
1资料与方法
1.1纳入与排除标准
1.1.1研究设计
国内公开发表的随机对照试验(RCT)发表文种为中文。
1.1.2研究对象
选择腹腔镜胆囊切除术患者，患者心、肺、肝、肾功能及血常规、凝血功能均在正常范围。既往均无阿片类药物应用史、无酒精滥用史、无精神病史。性别、年龄、种族等不限。
1.1.3干预措施试验组采用曲马多，对照组采用非甾体抗炎药。
1.1.4结局指标
VAS(视觉模拟评分法)评价疼痛强度。
1.1.5排除标准
1.会议文章，学位论文。2.排除自控镇痛(PCA)的病人。
1.2文献检索与筛选
1.2.1数据库
计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(维普)、万方数字化期刊全文库等数据库。检索时间为建库到2014年12月。
1.2.2检索策略中文检索词：腹腔镜胆囊切除术、曲马多、随机对照试验
1.2.3文献筛选由两名研究者独立按照以上纳入排除标准筛选文献、提取数据并交叉核对，如有不一致通过讨论解决。
1.3文献质量评价和数据提取质量评价:按照Cochrane系统评价标准进行研究的方法学质量评价。
数据提取:文章一般信息；研究特征如研究对象的一般情况、各组病人的基线、干预措施；结局指标。
1.4数据分析
采用RevMan5.2软件进行Meta分析，连续性变量采用加权均数差(MD)及其95%CI表示为差异有统计学意义。各纳入研究结果的异质性采用x2检验。当各研究结果统计学同质性好(p＞0.1，I2＜50%)时，采用固定效应模型进行Meta分析，当结果的统计学异质性大(p＜0.1，I2＞50%)时，寻找产生的原因，若无临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，并谨慎解释结果。
2结果
2.1文献筛选结果
共检索得到中文文献268篇。使用EndNote7软件去重得到中文文献125篇。通过阅读文献和摘要，筛除123篇文献。最终纳入2篇中文文献。
2.2文献质量评价纳入研究的文献按照cochrance系统评价标准进行研究的方法学质量评价，2篇纳入研究的评价结果为范昀[2]的C级，吴学东[3]的B级。
2.3纳入研究的基本特征纳入研究的2篇文献包括实验组人数38，对照组人数38。范昀[2]与吴学东[3]的试验组均为使用曲马多超前镇痛，对照组均为使用曲马多术后镇痛。结局指标包括了副作用与VAS视觉模拟评分。
2.4Meta分析结果
2个研究[2-3]对超前使用曲马多和术后使用曲马多，在术后2h与24h的VAS进行了比较。术后2h亚组无统计学异质性(p=0.23,I2=31%)所以选择使用固定效应模型，结果显示无统计学意义[MD=-1.44，95%Cl(-2.15,-0.73)，p＜0.0001]。术后24h亚组无统计学异质性(p=0.87,I2=0%)所以选择使用固定效应模型，结果显示无统计学意义[MD=-1.53，95%CI(-2.12,-0.95)，p＜0.00001]。结果表明超前使用曲马多的术后镇痛效果比术后使用曲马多的镇痛效果更好。如图1图1超前镇痛组与术后镇痛组在术后2h、24h的VAS疼痛评分比较的Meta分析
3讨论本研究结果表明，术后镇痛的效果是超前给予曲马多优于术后给予曲马多。2个纳入研究文献，研究质量普遍较低，一篇C级一篇B级，且均未描述分配隐藏，所以纳入研究存在偏倚的可能性。纳入研究的病人基线情况基本相似，纳入的文献为中文公开发表的文献，且大多出自不同研究单位，可能存在发表偏倚。
由于VAS是病人对于疼痛程度的主观评价指标，缺少客观的评价指标，故对以上结果应慎重对待。同时由于纳入研究的质量不高，影响综合分析的结果。期待高质量、采用正确的随机方法、分配隐藏、双盲设计的临床随机对照试验的结果，可以使曲马多在腹腔镜胆囊切除术术后镇痛的临床疗效做出更加客观、准确、可信的评价。
参考文献
[1]BMUre.Painafterlaparoscopiccholecystectomy.Intensityandlocalizationofpainandanalysisofpredictorsinpreoperativesymptomsandintraoperativeevents.surgEndosc,1994,8：90-6．
[2]范昀，等.曲马多超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用.苏州大学学报(医学版)2007(06):998-999.
[3]吴学东，等.曲马多超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的镇痛效果.江苏医药2010(11):1331-1332.