（1贵州省贵阳市第一人民医院神经外科贵州贵阳550000）
（2贵州医科大学附属医院神经外科贵州贵阳550000）
【摘要】目的：探讨重型颅脑损伤患者术后并发脑积水危险因素。方法：选取2008年7月—2015年2月在我院收治并手术患者共412例，将其分为脑积水组和非脑积水组,采用单因素分析和logistic多元回归分析颅内血肿位置，手术时间，GCS评分，去骨瓣减压，腰椎穿刺并脑脊液置换等因素。结果：单因素分析显示，两组患者在血肿位置，GCS评分、去骨瓣减压、术后梗死（>30ml）、血肿位置、饮酒史差异有统计学意义（P<0.05）。结论：logistic回归分析显示，脑室积血、GCS评分、去骨瓣减压、术后梗死（>30ml）、血肿位置是脑积水的直接因素；年龄、吸烟、手术时间、蛛网膜下腔出血导致脑积水的重要诱因。
【关键词】重型颅脑损伤；脑积水；相关因素
【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）23-0202-03
重型颅脑损伤术后脑积水是开颅手术患者常见并发症之一，多表现为意识障碍，头痛、恶心、呕吐等，严重时发生脑疝危及生命[1]，因此对于重型颅脑损伤术后患者，了解术后脑积水发生因素，降低其发生率及其重要，本次研究通过收集，2008年7月-2015年12月在我院收治并手术的412例重型颅脑损伤患者作一系统分析。
1.资料与方法
1.1临床资料
我院2008年7月-2015年12月，在我院收治手术的中重型颅脑损伤患者共计412例，男性238例，女性174例，年龄16～81岁，入选标准：具有明确外伤史，GCS评分﹤8分的中重型颅脑损伤患者，排除术后死亡者，严重复合伤以及受伤前已有脑积水患者。
1.2影像学检查
CT征象显示侧脑室前角或颞角扩大，其中周围包括额角周围有明显透亮区，第三、四脑室及基底池扩大，脑沟正常或消失，临床表现为持续昏迷状态或意识好转后再次加重。
1.3方法
开颅过程均遵循《中国颅脑损伤救治指南》规范进行，患者出院后均进行随访，按术后是否出现脑积水将患者分为脑积水组和非脑积水组，从多方面因素对两组患者进行比较分析。
1.4统计方法
采用独立性检验，用pearson卡方检验、fisher精确检验及相应的p值，多因素分析采用Logistic逐步回归分析，检验水平为0.05。
2.结果
2.1独立性检验分析
从表1的独立性检验可以得出，在显著性水平为0.05下，脑积水与性别、腰穿置换脑脊液是不相关的，最为显著的是性别，由此可以断定脑积水是不针对性别的发生。反之，脑积水与脑室积血、GCS评分、去骨瓣减压、术后梗死（>30ml）、血肿位置、饮酒史有直接的关联；其次与年龄、吸烟、手术时间、蛛网膜下腔出血也有一定的关系，或者说年龄、吸烟、蛛网膜下腔出血等因素是导致脑积水的重要诱因。
2.2多因素分析
Logistic回归模型显示：有六个因素直接可导致脑积水，分别是去骨瓣减压(x6)、血肿位置（x2)、术后梗死（＞30mL）(x4)、脑室积血（x5)、饮酒史(x9),GCS评分(x12)；而蛛网膜下腔出血（x1)、年龄（x10)、吸烟史(x8)、手术时间(x3)、是否腰穿置换脑脊液（x7）、只是诱因，并不是直接因素；最后，性别（x11）、这个因素与脑积水没有显著性。具体见表2-表8：
3.讨论
脑积水是由于脑脊液循环通路梗阻或分泌吸收障碍所导致脑脊液在颅腔内过度积聚。是脑外伤术后常见并发症之一，相关资料显示[2]，国内重型颅脑损伤患者并发脑积水发生率为5～15%，本研究对颅脑损伤患者术后脑积水的相关因素进行系统分析，旨在根据对此类患者做到早预防，早处理，改善患者预后。
开颅去骨瓣减压术是重型颅脑损伤重要措施之一，疗效显著，但并发症也不容忽视，曹轲,刘玉飞,钱振等[3]学者的研究发现，标准大骨瓣减压术后脑积水是后期常见并发症，发病率约9.3%，因为颅骨缺失后破坏了颅脑正常生理平衡，颅脑容积处于可变状态，发生反复异位，牵拉导致毛细血管损伤，脑血流动力学发生改变，不可避免发生脑脊液的产生，循环及吸收障碍，进而诱发或加重脑积水。
本研究还发现术后脑梗死也是发生脑积水的危险因素之一，因其可导致脑组织血灌注减少导致缺血。统计结果显示术后脑组织损伤及脑梗大于30ML，脑积水发生率明显增高。故术中应尽量清除挫碎脑组织，减少术后粘连，同时保护血管减少脑梗死，可能利于减少脑积水发生。随着年龄增高，重型颅脑损伤术后发生脑积水的发生率也随之升高，与以往报道结果一致[4，5]，可能为随着年龄增长，脑组织及脑室顺应性降低，代偿能力变差，脑室系统自我调节能力降低，限制脑脊液吸收，并且老年患者脑微循环相对较差，脑纤维化，因而更易发生脑脊液循环障碍，而且老年患者多伴有蛛网膜下腔扩大易积聚较多的血凝块，造成脑脊液循环通路堵塞和障碍，影响脑脊液循环和吸收。颅内感染常因炎性溢出物沉积于脑底池引起粘连，脑脊液不能通过正常回流吸收，同时炎症也可刺激脑脊液分泌增加，从而导致脑积水形成。
综上所述，对于重型颅脑损伤患者术后发生脑积水与去骨瓣减压方式，GCS评分，及术后颅内感染等具有相关性，因此我们在处理这类患者时要重点要注意上述几个方面，减少脑积水的发生。首先，在处理外伤时应该彻底止血，在清除血肿同时，尽量避免损伤血管，减少脑梗死，其次严格掌握去骨瓣减压的手术适应症。积极预防及处理颅内感染发生。对于脑室积血及蛛网膜下腔广泛出血患者应进行腰椎穿刺置换脑脊液。对重型颅脑损伤患者做到早预防，早发现，早治疗，降低致残率及死亡率。
【参考文献】
[1]欧阳一彬，莫业和，刘达远等.道路交通事故致重型颅脑损伤后并发脑积水的原因分析[J].重庆医学，2016，45(27):3862-3864，3875.
[2]丁锦荣，管义祥，吴德模等.重型颅脑损伤并发脑积水的相关因素分析[J].中国综合临床，2016，32(6):552-554.
[3]曹轲，刘玉飞，钱振等.重型和特重型颅脑损伤患者术后继发性脑积水的影响因素分析[J].中华神经外科杂志，2016，32(6):584-588.
[4]张宏兵，刘百军，王晓峰等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术后并发脑积水的早期预防[J].临床医学研究与实践，2016，1(7):9，12.
[5]杨武军.重型颅脑损伤术后早期脑积水的临床治疗研究[J].中华神经创伤外科电子杂志，2015，1(6):8-13.