主动脉夹层与急性心梗均为心血管疾病中最致命的危重疾病，有很高的死亡率，两者并存凶险更大，死亡率更高，而误诊和漏诊都会延误或误导治疗，延误抢救时机，增加死亡率。现报告两例。
1病例报告
病例1患者男71岁，以“持续性上腹部压榨性疼痛3小时”，为主诉入院，3小时前病人在做饭时突发上腹痛，呈持续性加重，向背部放散，伴恶心，未吐。既往有高血压病史20余年，冠心病史10余年，平日状况尚可。查体：T36.2℃P92次/分BP170/110mmHgR20次/分，痛苦病容，口唇不绀，颈软，双肺呼吸音清、心界不大，心音亢进，心率92次/分，各瓣膜听诊区未及杂音，腹平软，脐旁偏右似有包块，压痛不明显，双下肢不肿。ECG示：窦律、电轴左偏，左室高电压，V2—V4ST段上抬0.3—0.4mv，心肌酶：肌酸激酶（CK）684U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）60U/L血Rt;WBC11.6*109/LN0.76L0.23PLT240*109，腹主动脉超声示：夹层动脉瘤Ⅲ型，给予卧床休息，降压、镇静、镇痛、降低左室收缩力等治疗。当时考虑心电图及心肌酶改变可能系主动脉夹层造成的血流动力学改变所致，未加注意，2天后复查ECG示V2—V4出现病理性Q波，考虑并存急性前壁心梗，鉴于患者两种疾病并存，建议到上级医院介入治疗，拒绝。遂内科保守治疗，严格控制血压，控制心室率，严密监测生命体征，出入水量，经治疗后症状平稳出院，随访半年，病情平稳。ECG示前壁坏死性Q波。
病例2患者男62岁，因突发持续性剧烈胸痛近3小时入院，3小时前病人行走中，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂样，伴呼吸困难、恶心、呕吐一次胃内容物，既往高血压病史10余年，最高时达180/110mmHg，间断服药，高血脂病史5年，否认心脏病、断尿病史。查体：T36.8℃，P86次/分，BP160/110mmHg，R22次/分，痛苦病容，神志清晰，颈软，双肺呼吸音清，无罗音，心音纯，律齐，心率86次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软无压痛，双下肢不肿，急检ECG示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背上抬0.3mv，心肌酶：CK864U/L，CK-MB52U/L,当时诊断急性下壁心梗，欲溶栓、抗凝治疗。但病人随即出现面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，呼吸急促，HR110次/分等休克体征，测血压仍为160/110mmHg，且左右上肢血压差异很大，考虑能否有主动脉夹层，急做床前B超示，升主动脉增宽，内径50mm。立即转省级医院做冠状动脉造影检查，确诊为主动脉夹层Ⅰ型并发急性下壁心梗，行升主动脉—冠状动脉搭桥术，后病情稳定出院，半年内复查ECG示下壁遗留坏死性Q波，T波倒置。
2讨论
主动脉夹层发病紧急，凶险，虽然发病率较低约0.1%左右，但随着高血压及动脉粥样硬化的患病率增加，该病的发病率也随之增加，临床医生应高度重视。因本病病变部位、范围和程度的不同，临床表现复杂多样，故误诊率极高，有报导可高达50%以上，最常见易误诊为急性心梗，此时若溶栓治疗后果不堪设想。上述两例并存更是危重，这就要求临床医生对于此类疾病要严密观察，细致查体，对于疼痛时血压升高，脉搏短缺，主动脉瓣反流性杂音，休克表现与血压不相称，胸痛与心电图检测不相称，症状与体征不相称等，都要考虑到是否有主动脉夹层的可能，相关的辅助检查如心脏、血管超声、CT、MRI或血管造影应及时跟进，做到宁全毋缺，主动脉夹层时心电图心肌酶的异常亦不应单纯一元论解释，应进行心电图动态观察，防止两者并存。治疗上两病单发或并存，条件允许时都尽早选择介入治疗，增加生存率，内科保守治疗，尤其是主动脉夹层即使当时幸存预后也极其不良，一年内死亡率仍然很高。
参考文献
[1]赵世峰，沈洁，张高魁.急性主动脉夹层动脉瘤早期诊断的研究.
[2]刘坤申主动脉夹层分离的处理原则与经验，中国实用内科杂志2007.21（2）.
[3]陈灏珠主编.实用内科学第10版.