易建红（国家电网公司职业病防治院??311600）
【摘要】目的?探讨肾细胞癌的多层螺旋CT影像特点和诊断价值。方法对36例术后病理证实的肾细胞癌，术前行多层螺旋CT平扫、增强扫描。结果CT平扫肾细胞癌表现为圆形、类圆形、稍低密度影为主，增强后实质部分强化，液化坏死区未强化。对减薄后的图像进行多平面重建、最大密度投影，显示下腔静脉及肾静脉内充盈缺损及动静脉瘘。术后病理证实为肾细胞癌29例，肾乳头状瘤7例。结论肾细胞癌的CT表现有明显特征性，多层螺旋CT对肾细胞癌的影像特征显示及诊断价值高。
【关键词】肾脏肿瘤肾细胞癌断层摄影术X线计算机
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0141-02
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的75%～85%，来源于肾小管上皮，发生于肾实质内的肿瘤。由于临床症状隐匿，早期小肾癌一般无明显临床症状和体征，常常在体检或因其他疾病就诊时行B超或CT检查时发现，出现血尿、肿块、疼痛等症状、体征以属中晚期，易诊断，预后差。多层螺旋CT的广泛应用，大大提高了肾癌的早期诊断及分期，及时手术切除能明显改善预后，有利于提高患者的生存率。我们对近3年来CT诊断为肾细胞癌并经手术病理证实的36例患者CT影像进行分析，探讨多层螺旋CT双期增强扫描及三维重建技术在肾细胞癌影像特征及诊断应用。
1资料与方法
1.1一般资料??回顾性分析2010年2月至2012年12月，我院诊断肾细胞癌36例，男25例，女11例；年龄28～85岁。临床症状：无痛性肉眼血尿20例，腹部肿块6例，腰痛8例，无任何症状16例。病理证实为肾透明细胞癌（CCRCC）29例，肾乳头状细胞癌(PRCC)7例。
1.2?方法??CT机使用GELighgSpeed16层螺旋CT。检查前常规禁食8h，扫描范围从肾上腺区至肾脏下极，先平扫后双期增强扫描，采用非离子型对比剂碘佛醇（300mgI/ml）,剂量1.2ml～1.5ml/kg，自肘静脉高压注射器快速团注，流速3ml/s,皮质期延迟25～30s,实质期延迟60～80s.扫描参数：管电压120KV,管电流250mAs,层厚5mm，螺距1.375:1，床速13.75mm/s,原始图像减薄至0.625mm，对减薄后的图像进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）。
2结果
2.1??CT平扫表现??小肾癌以圆形、类圆形、稍低密度影为主，边界较清楚有15例；肿块较大者多为不规则形，位于肾实质外围可凸出肾轮廓之外，低密度为液化坏死16例。少见表现为：呈均匀等密度5例，稍低或稍高密度7例，肾癌常伴有出血及钙化呈等高混杂密度8例，病灶呈囊性者3例，肾周脂肪间隙受侵模糊12例。
2.2?增强CT表现??皮质期肿块呈不均匀明显强化26例，内见斑片状、裂隙状、不规则低密度，病理证实病灶内有出血、液化坏死或囊变；实质期病灶密度明显减低，边缘较清楚。囊性病灶增强后囊壁厚薄不均、囊内有分隔，并见其中壁结节强化。3例高密度病灶增强后强化程度低于正常肾实质。皮质期扫描采集数据后图像处理使用MPR、MIP方法进行CT血管成像（CTA），显示肿瘤供血动脉、肿瘤血管增粗迂曲28例；实质期使用MPR显示肾周间隙受累或肾周筋膜受侵增厚10例，下腔静脉癌栓2例，肾静脉内癌栓7例，肾动脉静脉瘘1例，腹膜后淋巴结转移3例，肾上腺转移1例，肝转移1例，肺转移1例。
3讨论
原发肾恶性肿瘤在成年人主要为肾细胞癌，男性高于女性2～3倍，常见50岁以上。临床上常见血尿、肿块、腰痛（肾癌三联征），已属肾细胞癌中晚期，较易诊断，但预后较差。肾细胞癌早期一般无明显临床症状和体征，常常在体检或因其他疾病就诊时行B超或CT检查时发现，以小肾癌为多见。现多层螺旋CT广泛应用大大提高了肾细胞癌的检出率和生存率。肾细胞癌主要来源于肾小管上皮细胞，另外约有6%由肾皮脂腺瘤变化而来。瘤体大小不一，多数伴有出血、液化、坏死、纤维化斑块；肾细胞癌易侵犯肾包膜、肾筋膜，邻近的肌肉、血管，易形成肾静脉、下腔静脉瘤栓。晚期可发生肺、肝、脑、肾上腺等远处转移。肾细胞癌以CCRCC为多见，本组有31例。
肾细胞癌CT平扫大部分可以从以下几个方面来归纳：（1）肾轮廓的变化。肿块向肾外生长，可见肾影增大或局部向外膨隆，向内生长压迫肾窦脂肪变小或消失。（2）肿块的形态。小肾癌以圆形或椭圆形多见，境界比较清楚且较整齐；少数边缘可模糊不清，外形可不整齐；较大肾癌大多呈不规则肿块，境界较模糊。（3）肿瘤的密度差异。小肾癌病灶的密度大多为均匀低密度，本组为5例低密度；少数为等密度或稍高密度，本组3例为等密度。较大肾癌密度大多不均匀，其内可见不同程度的液化、坏死、出血、钙化，尤其以坏死改变最常见，本组有19例；肿瘤内急性出血呈稍高密度，本组有2例；瘤内可伴有钙化，本组有5例，钙化多为沙粒样和不规则形，在肿块内中心或偏心部。较少见的囊性肾癌，表现为囊性，可有单囊和多囊，囊壁较厚且不均匀、不规则，常有壁结节，囊壁及分隔可呈斑点状、线条状及壳状，囊液不均匀。
肾细胞癌的血供大多是富血供（占80%以上），少数为少血供（占8%～15%），无血供极为罕见。大多数肾细胞癌注入对比剂后皮质期肿瘤出现明显强化，实质期强化迅速降低，呈“快进快出”样强化形式。在不同时相肿瘤的密度总是低于肾实质，从而有利于小肾癌的检出。囊性肾癌增强后囊壁、分隔及壁结节明显强化。本组病例中基本符合肾细胞癌的富血供特点，对比剂呈“快进快出”样强化特征。
肾细胞癌肾外CT征象：双期增强扫描及三维重建技术可充分显示肾周间隙的细节，因而能较好地显示肾周间隙及肾周筋膜侵犯，本组有11例肾周筋膜侵犯，表现为肾周筋膜不规则增厚、模糊与肿瘤界限不清；肾静脉或下腔静脉瘤栓，本组有7例肾静脉瘤栓，3例合并下腔静脉瘤栓，主要征象增强后血管内低密度区和受累血管腔的扩大；淋巴结的转移，本组有3例，常表现为淋巴结的肿大；邻近的器官侵犯如肾上腺转移；血行转移常见于肺、肝、骨，本组肺、肝转移各1例。
肾细胞癌应与以下几种肾疾病鉴别诊断。（1）肾血管平滑肌脂肪瘤。此症含多种成分，内含血管、平滑肌、脂肪等组织，脂肪成分CT值在-40～-100Hu,肾细胞癌中很少有脂肪成分。（2）黄色肉芽肿性肾盂肾炎。肾内肿块与肾细胞癌相似，但此症常有肾筋膜增厚并侵犯腰大肌常合并有肾结石。影像学表现与临床症状轻微两者相矛盾，可作鉴别依据。（3）肾囊性病变。如单纯性肾囊肿或多房性囊性腺瘤与囊性肾癌鉴别诊断，囊性肾癌的壁多不规则，且明显较囊肿壁厚，囊变区有不规则分隔或有壁结节，增强后实质成分明显强化。肾囊肿或多房性囊性腺瘤囊壁较薄光滑无分隔及壁结节。（4）肾脓肿及肾周脓肿。肾脓肿临床上常有腰痛、发热等感染性症状，易向肾周扩散形成肾周脓肿，炎性病变血供不丰富，强化差，抗炎治疗有效，而肾细胞癌多为富血供，强化明显。应用多排螺旋CT平扫+增强扫描并结合MPR、MIP检查具有较高的诊断价值，可以清楚显示正常肾组织与肾癌间的界限，更能显示癌瘤与肾包膜之间的关系，这对判断癌瘤发展的程度有重要的作用。更有意义的是观察肾癌供血血管的情况，皮质期MPR、MIP图像可显示肿瘤的供血动脉及增粗迂曲的肿瘤血管，此征象出现率76%；其次可以明确肾静脉或下腔静脉内有无瘤栓存在；对较大肾细胞癌还可观察其向外蔓延侵犯周围肾筋膜、肾上腺、局部淋巴结等。对肾癌分期和制定治疗原则有重大临床价值。
参考文献
[1]颜志平.小肾癌的螺旋CT诊断[J].放射学实践，2005,20（5）：405-406.
[2]韦嘉瑚.肾癌影像学诊断进展[J].实用肿瘤杂志，2000,15（1）:4-7.
[3]李松年.中华影像医学泌尿生殖系统卷[M].北京：人民卫生出版社2002.78.