（淮北朝阳医院神经内科安徽淮北235000）
【摘要】自身免疫性脑炎（Autoimmuneencephalitis,AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。边缘性脑炎（Limbicencephalitis,LE）是自身免疫性脑炎主要的临床综合征之一。半个世纪前的一系列神经病理学研究描述了边缘性脑炎的病理特征，并且指出了其与肿瘤的关系。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。副肿瘤性AE中符合边缘性脑炎者，称为副肿瘤性边缘性脑炎，临床较为少见。现将我院收治确诊的1例副肿瘤性边缘性脑炎报告如下。
【关键词】边缘性脑炎；病理特征
【中图分类号】R742.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）36-0117-01
1.临床资料
患者女性，65岁，农民。患者于2017年1月14日被家人发现神志不清、呼之不应、小便失禁，有无抽搐不祥，约10分钟神志转清。1月20日再次出现上述症状并伴有抽搐入住某市人民医院，入院后患者出现精神行为异常，不认人、幻视，并出现频繁抽搐发作。2017年1月22日脑电图：中度异常；2017年1月24日脑脊液常规+生化：正常；脑脊液细菌学培养：无致病菌生长；脑脊液细胞学：急性淋巴细胞反应，未见肿瘤细胞；2017年1月20日头颅MRI：双侧大脑皮层下小缺血灶、两侧基底节区小腔隙性病灶。诊断：病毒性脑炎。予更昔洛韦、丙戊酸钠、奥卡西平等治疗，住院好转出院。2017年2月24日因反复抽搐发作伴意识不清3小时急诊入住我院，入院后体格检查：T:36.6℃；P:84次/分；R:20次/分；BP:150/80mmHg意识模糊，躁动，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心、腹未见异常，四肢可动，肌力、感觉检查不合作，四肢腱反射（++），双侧Babinski征（+）。辅助检查：血常规：白细胞数7.40×109/L，红细胞数3.30×1012/L，血红蛋白浓度102.0g/L，红细胞压积29.90%，血小板数190.0×109/L，中性粒细胞百分比89.40%，淋巴细胞百分比6.4%，单核细胞百分比4.1%。生化：总胆红素7.2μmol/L，直接胆红素2.2μmol/L，总蛋白71.9g/L，谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶51U/L，谷氨酰氨基转移酶36U/L，碱性磷酸酶64U/L。尿素5.5mmol/L，肌酐83.0umol/L，胱抑素C1.00mg/L。总胆固醇3.55mmol/L，甘油三酯0.82mmol/L，低密度脂蛋白1.37mmol/L，葡萄糖5.55mmol/L。钾4.50mmol/L，钠135mmol/L，氯97mmol/L。肌酸激酶2474U/L，肌酸激酶同工酶38U/L，乳酸脱氢酶223U/L，a-羟丁酸脱氢酶197U/L。同型半胱氨酸6.4μmol/L。尿常规：葡萄糖-，潜血3+，蛋白质2+，酮体-，白细胞-。C反应蛋白：hs-CRP>5.00mg/L，CRP99.10mg/L。丙戊酸钠药物浓度：30.50ug/ml↓。甲功五项：FT32.58pmol/L↓，FT411.05pmol/L↓，TSH9.390uIU/ml↑，T31.32nmol/L，TT481.54nmol/L，（五年前有甲状腺癌手术史）。肺癌肿瘤标志物五项：神经元特异性烯醇化酶（NSE）23.71ng/ml↑，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）4.71ng/ml↑，癌胚抗原（CEA）1.901ng/ml，糖链抗原（CA125）12.63ng/ml，隣状细胞癌相关抗原（SCC）0.32ng/ml。心电图：窦性心动过速，T波变化。脑电图：中度异常。头颅MRI：两侧基底节区及放射冠多发腔隙性脑梗塞，两侧颞叶异常信号，蝶窦及两侧上颌窦腔炎症，左侧中耳乳突炎。胸部CT：慢性支气管炎，并肺气肿，左肺上叶炎性改变，其内结节样密度影，左侧肺门影增大，右下胸膜轻度粘连。肝内多发小低密度灶，考虑肝囊肿。诊断：边缘性脑炎，继发性癫痫，癫痫持续状态，肺部感染，甲状腺功能减退症。经给予安定、苯巴比妥钠、丙戊酸、卡马西平及脱水降颅压、营养神经、左旋甲状腺素片等对症支持治疗，癫痫发作控制，神志转清，2017年3月13日治疗好转出院。出院后坚持服抗癫痫药物及左旋甲状腺素片，仍偶有癫痫发作，并遗留有反应迟钝、记忆力减退等认知障碍。2017年3月25日复查头颅MRI，两侧基底节区及放射冠多发腔隙性脑梗塞，两侧颞叶异常信号，左顶叶及右额叶转移瘤。2017年3月25日PET-CT显示左肺中叶肺癌，肺门淋巴结、右第三前肋、右锁骨上淋巴结多发转移瘤。
2.讨论
自2007年Dalmau[1]首次报告抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体NMDAR）脑炎以来，各种新型的自身免疫性脑炎被相继发现与报道，其临床特征、诊断方法与治疗方案等被逐一阐述，逐渐成为一组相对独立的神经免疫疾病。在此背景下，国际和中国自身免疫性脑炎诊断标准和专家共识应运而生[2]。AE占脑炎病例的10%～20%，以抗NMDAR脑炎最常见，约占AE患者的80%，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体相关脑炎与抗γ-氨基丁酸B型受体（GABABR）抗体相关性脑炎等[2]。
边缘性脑炎的临床特征，包括精神行为异常、近记忆力减退与癫痫发作3个主要症状，影像学提示一侧或两侧颞叶内侧异常病灶，脑脊液细胞学检查呈急性淋巴细胞反应。抗神经元抗体阳性是确诊的主要依据[2]。本例以频繁癫痫发作起病，病程中逐渐出现精神行为异常和认知障碍，脑脊液细胞学检查呈急性淋巴细胞反应，症状较为典型，虽未做血液或脑脊液抗神经元相关抗体测定，但PET-CT显示为肺癌伴淋巴结、肋骨及脑部转移，故副肿瘤性边缘性脑炎诊断明确。值得一提的是，本例患者开始表现为频繁癫痫发作、精神行为异常和认知障碍等脑炎症状，影像学并未显示肺及脑部肿瘤病变。直到二个月后行PET-CT检查才得以确诊。提示对临床上表现为不明原因的脑炎，尤其是边缘性脑炎的患者，应做相关肿瘤方面的探查和随访。
【参考文献】
[1]DalmauJ,TuzunE,WuHY,etal.Paraneoplasticanti-N-methyl-D-aspartatereceptorencephalitisassociatedwithovarianteratoma[J].AnnNeurol,2007,61(1):25-36.DOI:10.1002/ana.21050.
[2]中华医学会神经病学分会.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识[J].中华神经科杂志，2017,50（2）：91-98.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.207.02.004.