张凤瑞陈汉鼎（湖北省新华医院急诊科武汉430015）
【摘要】目的：总结多发伤漏诊的经验教训。方法：通过回顾性分析12例严重多发伤患者的救治过程，分析漏诊的原因。结果：高坠伤，道路交通伤所致的多发骨折及颅脑损伤常合并胸腹腔内脏器损伤，极易造成漏诊误诊。结论：多发伤病情复杂。症状体征互相掩盖，对这类患者应进行详细、全面、重复的体检、持续观察，保持高度警惕性、大多数漏诊是可以避免的。
【关键词】严重多发伤漏诊救治
我科自2003年5月-2009年8月共救治多发伤189例，其中严重多发伤85例，漏诊12例（14.2%）现将本组病例救治过程及漏诊原因总结分析如下：
临床资料
1、一般资料：本组男性10例，女性2例：年龄18-57岁，平均年龄40.12岁：致伤原因：高处坠落伤7例，道路交通场5例；伤情以胸腹伤为主5例，以颅脑伤为主5例，以四肢骨盆伤为主2例。其中伤2处者6例，伤3处者5例，伤4处者1例；合并休克5例占41.7%，合并昏迷3例占25%，合并呼吸功能衰竭，低氧血症2例，占16.7%；有开放性伤口8例，占66.7%，伤后就诊时间0.5-1.5小时内5例，2-3.5小时内7例；入院时收缩压≤90mmHg（12.0kpa）3例；按损伤严重程序评分ISS（AIS98），以最后诊断作为AIS评分依据，本组ISS值20-30分5例，30-60分4例，≥61份3例。本组12例主要损伤部位与漏诊情况见表1，伤后漏诊时间6小时-2天。
表112例多发伤漏诊情况
2、治诊与结果：本组12例严重多发伤共行手术14例次，其中剖腹术4例次，剖胸术2例次，开颅清除血肿4例次，胸腔闭式引流术2例次，四肢清创术2例次。本组12例治愈9例（75%）死亡3例（25%）其中2例与漏诊漏治有直接关系。
讨论
多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继出现两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。其中严重多发伤损伤机制复杂，不同部位的损伤，症状体征常相互干扰，其损伤后的病理生理反应相互加剧，常会造成漏诊及延误救治，因内文献报告漏诊率达12-15%[1]国外资料显示为8.7%[2]，尤其在合并有颅脑损伤及意识障碍时、更易造成漏诊及误诊，救治困难，多死于多器官功能衰竭，有报道称在多发伤漏诊病例中，约43.8%是不可避免的，本组此类漏诊3例占25%。
严重多发伤常伴有隐匿伤，本组一例患者、为道路交通伤后1小时、由当地医院转我院就诊，查体：神志模糊P：90次/min，R：22次/min，BP：90/62mmHg（13.3/8.2kpa），拍片检查、为左股骨粗隆间骨折、骨盆骨折、腹部CT提示肝脾未见异常、腹腔内少量积液、收治骨外科治疗。入院6小时后，突发失血性休克，腹穿抽出不凝血40ml，急送手术室剖腹探查，见腹腔内大量积血，脾脏包膜下积血并脾破裂，经抢救无效死亡。本例患者入院时已有休克早期症状、接诊医师过分依赖仪器检查结果，如接诊后对患者作认真全面的体检及针对性腹穿，及时救治，挽回患者生命是可能的。
本组另一例患者为高坠伤，入院时神志不清，家属代诉左臀部着地从约10m高处坠落受伤，BP：86/60mmHg（11.4/8.2Kpa），P：96次/min，拍片：骨盆骨折并左股骨上段骨折，腹部CT报告无异常发现，收骨外科12小时后突发失血性休克，血压测不出、腹穿抽出不凝血约80ml，经抢救无效死亡。
本组另一例患者亦为高坠伤，为伤后30分钟由“120”急救车送来就诊，家属代诉，从5楼坠落，下坠过程中，胸部被3楼雨阳蓬遮档后坠落地面。查体：神志恍惚、头面部多处擦挫伤，前额肿帐、胸部未见明显畸形，呼吸受限，未见明显反常呼吸，初诊：闭合性颅脑损伤、肋骨骨折，在CT室检查中突发心跳呼吸停止，复苏抢救时发现右胸多根肋骨骨折及大量血胸，经抢救无效死亡。
漏诊原因分析及防范措施：（1）严重多发伤创伤严重、主诉困难来就诊时已生命垂危、如本组例3。（2）诊疗经验不足，责任心不强，过分依赖仪器检查结果及初诊结果，而忽视临床症状体征，如本组例1、例2在入院后，作诊断性腹穿有助于了解有无腹腔内出血[3]，如能早期反复多次腹穿，其阳性率可达93%-100%[4]，那么救治成功的可能性很大的。
有鉴于此我们建议（1）急诊救治仍应强调“救命第1、救伤第2”的原则，力争在最短时间内明确致命性损伤，首先消除威胁生命的因素。（2）根据伤者病史、体检、胸腹穿刺及必要的针对性强的辅助检查结果，全面评估，判断病情，分清轻重缓急，迅速做出，开颅、剖胸、剖腹等救治决定。（3）应对伤者作动态监测、反复查体、防止遗漏隐蔽伤。（4）收治专科病房后，接诊医师应常规对伤者作全面、系统，重复体检、不应受首诊医师的诊断影响。
综上所述，基层医院急诊科在对严重多发伤的救治工作中，应提高急救人员的救治能力，尽早做出准确诊断，采取快速有效的急救措施，抓住最佳时机进行手术。及时总结经验教训，严防漏诊误诊、才能最大限度地降底严重多发伤的死亡率。
参考文献
[1]白涛现代创伤诊断学（M）?北京：人民军医出版社?1996?457?458
[2]BudahenG，MariachisDI.Missedinjuriesinpatientswithmultipletraumas[J]?JTrauma?2000，49（4）：600-605
[3]刘胜新，罗金波?延迟性脾破裂19例的临床诊治体会[J]?临床急诊杂志，2009，8（10）：220-220.
[4]程池宽.110例闭合性腹部损伤的诊治分析[J].河北医学1995，5（11）：7-9.