（东南大学医学院附属江阴医院急诊科江苏江阴214400）
【摘要】目的：探讨老年慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)患者撤机过程中血浆脑钠肽(BNP)水平检测评估撤机结局的临床意义。方法：选择72例行机械通气超过72h，且具备撤机条件的老年AECOPD患者，根据有无检测BNP分为检测组和对照组，每组36例。监测两组患者撤机过程中的生命体征、血气分析指标。BNP检测组测定自主呼吸试验(SBT)前，SBT30min时的BNP值(分别标为BNP1、BNP2)，及SBT前、SBT30min时的血浆BNP水平差值(ΔBNP)，根据BNP1值分为BNP正常组与BNP增高组。当BNP2＞400pg/ml或ΔBNP＞50pg/ml时，给予相应处理措施。结果：检测组中BNP增高组与正常组SBT后的比较差异有统计学意义(P＜0.05)。BNP检测组的撤机成功率明显高于对照组(P＜0.05)。结论：老年AECOPD患者撤机过程中进行血浆BNP水平检测可以反映其心功能状态，及时发现并处理急性心功能不全，提高撤机成功率。
【关键词】脑钠肽；慢性阻塞性肺疾病；急性发作；撤机
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）15-0111-02
老年AECOPD伴机械通气患者能否撤机成功仍是临床医生面临的一大挑战，除了呼吸力学加重、呼吸肌做功能力下降等呼吸因素外，心功能异常也是导致撤机失败一个重要因素。脑钠肽(BNP)是一种主要由心室肌细胞合成、分泌的心源性激素，可用于评估心功能和鉴别心衰。有研究[1]显示对于撤机困难的COPD患者，撤机过程中的BNP水平变化可以发现撤机试验中出现的急性心血管事件。本研究通过监测老年AECOPD患者撤机过程中血浆BNP水平评估心功能状态，及时发现并处理急性心功能不全，达到提高老年AECOPD患者撤机成功率。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2014年5月—2017年5月住我科行机械通气的老年COPD患者72例，均符合2013年“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”诊断标准[2]。（1）入选标准：①年龄≥60岁，机械通气时间＞72h；②意识清楚，肺部感染有效控制，具备有效咳痰能力；③呼吸机参数及血气分析指标具备撤机条件；④血流动力学稳定，无需血管活性药物。（2）排除标准：有急性左心功能衰竭发作史，6个月内的急性冠脉综合征，肺栓塞，重度心肌病和心瓣膜病，慢性肝、肾功能衰竭，脑血管病后遗症长期卧床。根据有无检测BNP值分成BNP检测组和对照组，每组各36例。本研究方案经我院伦理委员会批准。两组的上述指标比较无统计学差异(P＞0.05)。
1.2方法
SBT过程：先进行3分钟T管试验，通过后继续观察60min，吸氧流量＜4L/min。期间若出现下列任一情况：（1）生命体征不稳定：呼吸频率≥35次/分或≤8次/分；经皮动脉血氧饱和度(SpO2)＜90%；心率＞140次/分或＜50次/分，或波动＞20%；收缩压＞180mmHg或＜90mmHg，或波动＞20%；（2）意识淡漠、烦躁等；立即终止SBT。
BNP检测组在SBT前、SBT30min时分别测定血浆BNP水平。记录SBT前、SBT30min时的BNP水平，以及SBT前、SBT30min时的BNP水平差值ΔBNP，根据BNP1值分为BNP正常组与BNP增高组。若患者存在以下一项或以上时：①BNP2＞400pg/ml，②ΔBNP＞50pg/ml，③SBT过程中出现急性心功能不全症状，采取以下措施：停止撤机步骤，行心脏超声，心电图、心肌标志物检查，评估心功能状态，寻找心功能异常诱因，按照急性心功能不全处置预案及时予以降低心脏前后负荷、强心、扩血管、利尿等。经去除诱发心功能不全诱因，临床症状改善后72小时再次SBT。若患者通过SBT，拔除气管插管，鼻导管低流量吸氧。（1）撤机失败标准：①连续三次未通过SBT试验；②拔管后48h内再次机械通气；③28天内不能成功撤机。
1.3观察数据
记录检测组和对照组患者年龄、性别和SBT前急性生理和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分以及两组患者SBT前，SBT后心率(Hr)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)，血气分析指标：pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)。
1.4统计学方法
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料数据以(x-±s)表示，计数资料采用χ2检验，两组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1BNP正常组与增高组血浆BNP水平比较
BNP增高组BNP1、BNP2、ΔBNP与正常组比较明显升高，均有统计学差异（P＜0.05）。见表。
2.2BNP检测组与对照组撤机结果比较
BNP检测组撤机成功28例，撤机成功率77.8%，其中BNP正常组撤机成功率90.91%（20/22），BNP增高组撤机成功率57.14%（8/14）；对照组撤机成功20例，撤机成功率55.56%，两组的撤机成功例数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
机械通气是纠正老年AECOPD伴呼吸衰竭患者严重高碳酸血症和低氧血症的重要治疗手段，尽早并顺利撤机能明显减少呼吸机相关性肺炎等并发症和改善预后。但是机械通气患者经控制原发病后，即使符合撤机筛查标准，仍有20％～25％的患者会出现撤机失败,失败原因中心源性因素约占1/3[3-4]。
老年AECOPD患者行机械通气时心功能评价的指标和方法主要有BNP，心脏超声，血流动力学指标监测。在撤机期间监测血浆BNP水平可作为简便、相对廉价的筛查试验，动态评估患者心功能状态。本研究发现，入选的BNP检测组患者撤机过程中能够及时发现急性心功能代偿不全，并采取相应处理措施，使患者在72小时内心功能得到改善，可以尝试再次SBT，提高了撤机成功率。
总而言之，在老年AECOPD患者撤机过程中连续监测血浆BNP水平，能够及时发现急性心功能不全并做出处理，大大降低了因心源性因素导致的撤机失败比例，能够帮助提高撤机成功率。
【参考文献】
[1]何喜军，石源，尹卓伟，等.血浆脑钠肽检测指导慢性阻塞性肺疾病患者撤机的价值[J]．江苏医药，2016，42：1027-1029.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2013，36：255-264.
[3]程龙，姜利，王美平，等．自主呼吸试验前后血浆B型利钠肽变化对机械通气患者脱机的预测价值[J].中华内科杂志，2016，54：486-490.
[4]窦志敏，谢剑锋，邱海波，等．撤机相关心功能不全的预测指标及处理对策[J].中华内科杂志，2013，52：425-427.
基金项目：江阴市科技局社会发展科技计划项目编号（201332）
作者简介：何喜军（1977.11-），男，硕士研究生，副主任医师，研究方向：急危重症、机械通气.