宋文君柳青王经纬（辽宁省沈阳市红十字医院泌尿外科110013）
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0126-01
【摘要】目的探讨应用经皮肾镜取石术（PCNL）治疗复杂性肾结石的临床疗效。方法回顾性分析2008年3月～2010年3月间39例在我院应用经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者的临床资料。结果39例患者中，3例行双通道碎石，Ⅰ期结石取净30例，结石清除率76.9%；6例患者5～8天后行Ⅱ期取石；3例残余结石行体外冲击波碎石。1例患者因引流不畅而导致皮下肿胀，肾绞痛2例，术后高热5例，对症治疗好转。结论经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石临床效果好，恢复快，但应严格掌握手术指征，防治并发症的发生。
【关键词】经皮肾镜取石术复杂性肾结石并发症
1.资料与方法
1.1临床资料：本组39例肾结石患者，其中男23例、女16例；年龄17～66岁，平均年龄41.5岁。鹿角状肾结石29例、多发结石10例，其中双肾结石6例，合并输尿管结石3例。结石直径约4～7.9cm。行静脉尿路造影（IVU）及B超、CT检查提示肾盂或肾盏积水者11例。
1.2方法：给予持续硬膜外麻醉或全麻。先取截石位，在膀胱镜下患侧逆行插F5或F6输尿管导管，后改为俯卧位，垫高腹部呈拱形。用超声探查肾脏，结石，积水与周围脏器关系，选定肾盂肾盏结石位置，并根据结石的部位选择安全穿刺部位。穿刺针进入肾被膜后有尿液溢出即可确定进入肾盏；留置斑马导丝，筋膜扩张器由F8～F22依次扩张至可容纳F18～F24薄鞘，建立经皮肾通道，条件差者可先用小通道输尿管镜观察后在扩张到大通道。经PCNL通道EMS超声弹道碎石取石，部分结石较大可用取石钳取出。对术中结石较大或难以一次性取完的应行Ⅱ期手术。术后放置F5-7D－J管及肾造瘘管。出血较多者夹闭造瘘管1～2h，以利于止血。Ⅰ期术后造瘘管保留2～5日后拔除，以达到止血的目的；Ⅱ期手术成功后，当日夹毕瘘管1日，若患者无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除[1]。术后嘱患者卧床休息，据尿色定离床活动时间，术后常规应用抗生素3～5天。
2.结果
39例患者中，3例行双通道碎石，Ⅰ期结石取净30例，结石清除率76.9%；6例患者5～8天后行Ⅱ期取石；3例残余结石行体外冲击波碎石。手术时间60min～210min，平均120min。住院时间最短7天，最长25天。1例患者因引流不畅而导致皮下肿胀，即刻拆除造瘘口处缝线，畅通引流，顺利恢复；肾绞痛2例，予以止痛对症好转；术后高热5例，给予细菌培养应用敏感抗生素抗感染。
3.讨论
复杂性肾结石大部作者意见是指多发性结石、鹿角形肾结石或单纯肾盂内结石伴发输尿管结石、狭窄、肾畸形、独肾、肾功能不全、肾输尿管上段手术史或伴有严重心肺功能障碍，在处理肾结石时增加了手术困难及危险性[2]，本组研究39例患者均属于复杂性肾结石，其处理原则是尽最大限度清除结石，控制尿路感染和保护肾功能。
经皮肾镜技术是通过皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术。PCNL操作的三大步骤是：穿刺、建立经皮肾通路，腔内碎石取石；其手术成功的关键在于建立并维持合理的经皮肾造瘘通路；镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石非常重要。在超声引导下穿刺安全、准确；通道建立后有没有活动性出血是保证Ⅰ期取石成功的前提[3]。本组患者Ⅰ期结石清除率76.9%，与有关报道相符。若手术中患者出血量大，经扩张管压迫后不能缓解，应及时终止手术，留置肾造瘘管Ⅱ期手术；若患者条件允许应尽量将结石全部取净，将肾盂出口打通，利于尿液引流以保护肾功能[4]。术中肾盂压力高,时间长,肾间质水肿及肾周渗出更明显,因而术后出现更为明显的腰部症状,经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化、手术时间及操作方式与术后早期并发症的发生率密切相关[5]，本组中有5例患者出现发热，于术中视野欠清，提高灌注压及感染性结石有关。控制术中肾盂压力,缩短高压时间是减轻患者术后腰痛症状的有效方法。
PNCL直视下可发现结石，并完成碎石取石的过程，可一次将结石击碎并即时取出；即减轻了对肾脏的创伤又减少手术并发症，提高了临床治疗效果；应严格掌握手术指，注意术中操作手法，低压灌注及手术时间，降低并发症发生。
参考文献
[1]谷现恩，杨非衡等.经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.中国医刊，2007.42.11：54～55.
[2]王树声，向松涛.陈志向等复杂性上尿路结行的微创综合治疗[J].中华泌尿外科杂志，2005.26(8)：339～541.
[3]刘恩泽，李世俊等.微创经皮肾镜取石术及并发症分析.中华泌尿外科杂志，2006.7（27）：447～449.
[4]王卫峰，米奇武等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石65例.中华腔镜泌尿外科杂志，2009.4.3（2）：19～21.