苏义拉图杨勇王建华方宇刘刚
(内蒙古医科大学附属医院内蒙古呼和浩特010050)
【摘要】目的探讨前路病灶清除减压植骨融合内固定治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法对39例胸腰椎结核患者进行前路病灶清除减压植骨融合内固定治疗,术前、术后行异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核并观察其疗效。结果36例患者获得随访（时间12个月～46个月（平均23.4个月）。末次随访CT证实植骨融合良好、全部为骨性愈合,植骨块无移位和吸收，植骨愈合时间3个月～6个月（平均为3.5个月）。Frankel分级2例B级患者恢复至D级，其余患者全部恢复至E级。结论前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核疗效肯定，有利于患者的康复。
【关键词】胸腰椎结核植骨内固定
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0095-02
Treatmentofthoracolumbarspinaltuberculosiswithanteriordebridementinterbadyautobonegraftingfusionandinternalfixation
SuYi-latu，YangYong，WangJianHua,FangYu，LiuGang
（AffiliatedHospitalofInnerMongolia,Hohhot,InnerMongolia,010050）
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyofanteriordebridementTreatmentofthoracolumbartuberculosisdecompressionandfusion.Methods39casesofthoracolumbarspinaltuberculosispatientswithanteriordebridementandfusionfixationdecompression,preoperativeandpostoperativeisoniazid,rifampicin,ethambutoltripleantituberculosisandobserveitseffectResults36patientsreceivedfollow-up(12months～46months(mean23.4months).Thelastfollow-upCTconfirmedgood,allforosseoushealingbonegraftfusion,shiftlessandbonegraftabsorption,bonegrafthealingtime3months～6months(mean3.5months).Frankelclassification2BpatientsreturntoD,theothersallreturntoE.ConclusionAnteriorlesionclearancebonegraftandinternalfixationtreatmentthoracolumbartuberculosiscurativeeffectaffirmation,isbeneficialtotherecoveryofpatients.
【Keywords】ThoracolumbarspineTuberculosisBonetransplantationInternalfixation
脊柱结核中以胸腰椎结核最为常见,有较高的致残率,严重影响患者的生活质量。随着医学科学的发展以及对脊柱结核的认识的不断深入,其治疗方法越来越受到人们的重视，在规律内科治疗基础上一期前路病灶清除植骨内固定术可以有效缩短结核治疗周期,提高治愈率，逐渐成为治疗脊柱结核的趋势。2008年2月～2013年03月,我院收治胸腰椎结核患者39例,采用一期前路病灶清除减压植骨融合内固定治疗，收到良好效果，现报告如下。
1材料与方法
1.1一般资料本组39例,男23例,女16例,年龄24～65岁,平均43.2岁。其中胸椎结核19例(T5～T12),腰椎结核20例(L1～4),病变累及病变所累及的椎体数目:1个椎体9例,2个椎体30例。Frankel分级:B级2例,C级9例,D级28例。
1.2治疗方法患者术前常规拍摄胸片，胸腰椎正侧位片及CT,MRI。术前规律抗结核治至少2周,用异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核,血沉下降并低于40mm/1h（最理想的为小于30mm/1h）,对于病情控制不满意者短期内可加用吡嗪酰胺（3个月之内）。对贫血的病人，术前输血纠正贫血，血红蛋白>100g/L，改善病人的营养状况。所有患者采用气管插管全麻。根据病变部位选择相应手术入路。T11以上病变采用单根肋骨切除经胸腔入路；T12～L2病变采用经胸膜外腹膜后入路。L3～4病变采用腹直肌旁腹膜外入路（对于椎体破坏较严重，脓肿较大的患者对侧附加小切口清理病灶）。手术中显露结核椎体及相邻上下各一椎体的侧前方，结扎椎体的节段血管，以病灶为中心彻底清除干酪样坏死物及肉芽组织、死骨、坏死椎间盘组织并显露并保护硬膜囊,彻底解除压迫。局部大量生理盐水反复冲洗,将肋骨或自体髂骨修剪成适宜长度植入（或用合适长度的钛网,）选用内固定器械完成撑开、矫正后凸畸形及植骨块加压等步骤,完成前路内固定术。病灶局部保留硬膜外导管一根，术后一周内每日注射异烟肼200mg。常规闭合切口,保留引流管。病变组织常规送病理。术后预防性使用抗生素2d。术后卧床4～6周后在配戴定做支具保护下离床活动，支具使用至植骨融合。抗结核药物使用时间12个月～18个月，直至血沉正常，病灶愈合，半年以上观察无复发。术后3个月之内每个月复查血沉、肝功及手术部位X线片、以后每隔3个月复查血沉、肝肾功、X线、CT（必要时MRI）。
2结果
所有手术均顺利完成。患者手术时间90min～200min，平均130.5分钟，术中出血量180ml～660ml，平均280.6ml。本组所有患者切口均Ⅰ期愈合，要通过门诊复诊形式进行随访,36例患者获得随访（3例患者为外地患者，未能获得完整随访资料）,时间12个月～46个月（平均23.4个月）。36例获随访者术后血沉恢复至正常时间3个月～9个月。末次随访CT证实植骨融合良好、全部为骨性愈合,植骨块无移位和吸收，植骨愈合时间3个月～6个月（平均为3.5个月）。Frankel分级2例B级患者恢复至D级，其余患者全部恢复至E级。患者腰背部疼痛消失，未见植入物断裂、结核复发和窦道形成。
4讨论
4.1前路手术的优势手术治疗脊柱结核目的是清除病灶，稳定脊柱，保存神经功能，防止迟发性神经损伤和后凸畸形[1]。脊柱的稳定是治疗脊柱结核治疗的关键步骤之一。传统的手术治疗重视脊柱稳定性在脊柱结核治疗中的意义,大多局限于石膏床制动或支具固定等外固定技术,虽然外固定起到积极的作用,但仍难避免植骨块脱出、脊柱畸形加重等并发症。内固定的应用能够使病变节段在术中即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，利于患者自身情况的改善及后续康复治疗[2]。
胸腰椎结核的病变大多破坏脊柱的前柱和中柱,压迫常常来自脊髓前方的病灶,前路手术可在直视下,对椎管减压更安全直接,前路手术还可充分显露病变椎体、清除病灶较彻底,必要时可行病椎次全切除。前路植骨可方便在上下正常椎体及有血运的骨质间取大块的髂骨植骨,在患椎和健椎间建立了稳定的支架,从力学角度看,起支撑作用,植骨更稳定。前路病灶清除植骨内固定一期完成,避免了前后路联合手术创伤和二期手术问题,脊柱稳定性可靠,骨融合率高,可有效缩短手术时间,减少手术创伤,术后不需要外固定和长期卧床,有利于患者康复,逐渐显示出明显的优越性，国内外许多学者均得到满意临床结果。[3、4]本组随访结果表明,患者平均手术时间为130.5分钟，平均出血量280.6ml。手术时间及平均出血量并未相应增加，Frankel分级2例B级患者恢复至D级，其余患者全部恢复至E级，因此前路手术可以为脊髓神经功能恢复提供最好的条件。
3.2个体化手术入路的选择
本组在T5～T11范围内的病灶采用单根肋骨切除经右侧胸腔入路；在压力较低的静脉侧安装前路内固定器，可以避免主动脉与内置物的撞击而发生动脉瘤的危险。前路病灶清除时可以通过切除部分椎体达对侧病灶，故不用担心因手术入路的选择影响对侧病灶清除的彻底性。在腰椎结核腰大肌脓肿明显时，或下腰椎接近血管分岔处由于受到同侧髂总和髂外动脉的牵拉而影响对侧椎体的显露，此时需选择脓肿大，椎体破坏严重或硬膜囊受压严重的一侧进入（对于椎体破坏较严重，脓肿较大的患者对侧附加小切口清理病灶）。对于T12～L2病变采用经胸膜外腹膜后入路即可显露病变椎体完成手术。部分患者需切开膈肌行胸腹联合入路才能将病灶椎体及拟固定椎体完全显露，如腰椎结核仅需向上暴露L1，可从胸膜外并切开膈肌显露[5]。
4.3手术应注意的相关问题患者的术前营养支持及全程、规范、足量的抗结核治疗是手术成功的基础，彻底清除病灶、脊柱稳定性的重建为脊柱的融合和结核病灶的静止提供了良好的环境,是手术成功的关键。本组患者术前严格卧床休息，加强营养的同时用三联抗结核药物,血沉下降并低于40mm/1h时实施了手术（最理想的为小于30mm/1h）。本组病变累及椎体均少于两个，该术式治疗胸腰椎结核应选择椎体破坏不超过3个的病例,不适合涉及多个节段以及跳跃性结核病例。植骨量尽量要充分。一般情况下胸椎术中暴露切除的肋骨足够植骨使用,如胸腰段结核没有切除肋骨或切除的第12肋植骨量不足,可使用冷冻干燥异体骨或与自体肋骨混合使用,少量病例使用自体髂骨,取骨时换用所有手术器械,手套等避免结核污染。缝合切口前明胶海绵包裹异烟肼（200mg）置入取骨处。
本组所有患者在规律、联合抗结核药物治疗的前提下,一期前路病灶清除减压、植骨内固定治疗随访结果证实植骨融合良好，未出现结核复发，内固定器的相关并发症。作者认为,前路手术对椎管前方的压迫能够充分减压，病灶清理彻底，内固定有效维持脊柱的稳定性,防止植骨块的吸收、移位,能够提供植骨块骨性融合的力学环境,同时避免了二次手术，减少患者的经济负担，更有利于患者的康复。
参考文献
[1]金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸
腰椎结核[J].中华外科杂志，2000，38(12)：900-902.
[2]DaiLY,JiangLS,WangW,etal.Single-stageanteriorautogenousbonegraftingandinstrumentationinthesurgicalmanagementofspinaltuberculosis[J].Spine,2005,30(20):2342～2349.
[3]万克.一期病灶清除植骨及内固定治疗胸腰椎结核[J].实用骨科杂志,2010,16(3):209-210.
[4]KotilK,AlanMS,BilgeT.MedicalmanagementofPottdiseaseinthethoracicandlumbarspine:aprospectiveclinicalstudy[J].NeurosurgSpine,2007,6(3):222-228.
[5]赵红卫，刘扬，张思胜等.前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核[J].生物骨科材料与临床研究，2009，10（6）：30-32.