唐莎李华（通讯作者）
（新疆维吾尔自治区中医医院心脏超声科乌鲁木齐830000）
【摘要】目的：系统评价多普勒超声(DUS)在诊断颈动脉粥样硬化斑块的价值。方法：计算机检索Cochrane图书馆(2010年第1期)、MEDLINE、CNKI和WANFANGDATA,并手工检索相关中文杂志,查找有关应用DUS诊断颈动脉粥样硬化斑块的临床对照研究(检索年限均为近十年)。由2名评价者独立对纳入临床研究进行质量评价和提取资料后,采用RevMan5.0.0软件对资料进行Meta分析。结果：最终纳入5个研究,共664例受试者。在各Meta分析中，观察组的颈内动脉舒张期末流速（ICAEDV）、颈总动脉内-中膜（CCAIMT）、颈内动脉阻力指数（ICARI）厚度均明显高于正常组,有统计学意义（SMD=16.84;95%CI:13.53-20.14；SMD=0.55;95%CI:0.48-0.63；SMD=0.12;95%CI:0.08-0.15）。结论：DUS在诊断颈动脉粥样硬化斑块有一定的价值,可为临床诊治提供参考,是一种有效的辅助手段。但应注意超声指标的应用条件,注意各个参数的适用范围及局限性。
【关键词】多普勒超声;颈动脉粥样硬化斑块;Meta分析;系统评价
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）36-0060-02
颈动脉粥样硬化及斑块常被用来反映全身动脉粥样硬化病变的情况，并且被认为是预测卒中发生的主要危险因素。颈动脉粥样硬化斑块是导致脑梗死的主要原因[1]，颈动脉狭窄同侧脑梗死的发生率高达90％～95％[2]。随着高分辨率多功能超声诊断仪的不断发展和进步，DUS可同时清晰显示颈动脉解剖结构和彩色多普勒频谱[3]。超声检查具有无创、可重复、检查费用低廉等优点。目前,应用DUS诊断颈动脉粥样硬化斑块的评价文献较多,但其应用的效果尚缺乏系统评价。本研究采用Meta分析的方法对目前已发表的文献进行分析,以期为DUS在评价高血压患者LVDD中的效果提供较为全面可靠的证据。
1.资料与方法
1.1检索策略本研究以中文检索词“多普勒超声,颈动脉粥样硬化斑块”计算机检索了中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库、中国期刊全文数据库和万方数据库,同时手工检索《中华心血管病杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华超声影像学杂志》、《中国超声医学杂志》、《中国临床医学影像杂志》。所有检索年限均为近10年,检索过程未对文种及研究类型进行限制。
1.2文献纳入和排除标准
1.2.1文献类型所有公开发表的,采用正常健康人作为对照,应用DUS评价高血压患者LVDD的诊断性临床试验。
1.2.2研究对象不限性别、种族、国籍,纳入研究对象为18周岁以上。本组资料来自临床确诊的糖尿病（依据WHO2000年诊断标准,排除I型糖尿病及继发糖尿病）、高血压病（诊断标准:收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg,排除继发性高血压。）、冠心病、脑梗死。正常对照组为相应年龄段健康成人,无高血压、糖尿病、心律失常等病史及其它无临床器质性疾病。
1.2.3干预措施实验组和正常对照组均采用相同的DUS仪进行相关指标的测量。
1.2.4测量指标有无斑块形成以及斑块的部位、大小、形态和回声特点，斑块对管腔的影响程度，IMT，颈总动脉收缩期峰值流速(CCASPV);颈内动脉收缩期峰值流速(ICASPV);ICAEDV;颈内动脉与颈总动脉峰值流速之比(VICA/CCA);ICARI。
1.2.5排除标准⑴会议通告,评论;⑵重要资料报告不全者;⑶测量指标不明确者;⑷在不同期刊重复发表者;⑸同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时,纳入质量更好或信息更全面的报道,并联系第一作者澄清分歧。
1.3文献质量评价每个研究均由3位评价员采用QUADAS[4]的14条标准独立进行质量评价,意见不一致时通过协商或与相关专家讨论解决。其中,根据本研究的特点,删除了第10和第12条标准(因为DUS的检测为自动化仪器检测,无主观性,不存在盲法和结果判读时应用临床资料的情况)。每条标准以“是”、“否”、“不清楚”评价,“是”为满足此条标准,“否”为不满足,“不清楚”为部分满足或者从全文无法获得完整信息。分别从变异[⑴~⑵]、偏倚[⑶~⑺、⑾、⒁]、报告质量[⑻~⑼、⒀]三方面对文献进行评价,找出各种偏倚和变异产生的原因。
标准内容如下:⑴疾病谱是否能代表临床实际接受该检查的患者群;⑵是否清晰描述研究对象的纳入标准;⑶参考标准是否将目标疾病准确分为有病、无病状态;⑷参考标准和待评价试验的检测间隔时间是否很短,确定在这个时间目标疾病的病情不会改变;⑸是否所有纳入人群或随机选择人群都通过了参考标准的证实;⑹无论评价试验的结果如何,纳入人群是否都接受了相同参考标准检查;
1.4资料提取阅读全文后进行资料提取,包括:样本入选标准和样本量,分组方法和过程,抽样和分组方法和过程,研究对象基本资料,研究条件,DUS仪器类型,参数设定,统计学方法,测量指标中连续性指标的均数差和标准差,二分类指标的百分比等。
1.5资料分析采用RevMan5.0.0软件对资料进行Meta分析。本研究由于组内没有临床异质性,故均采用固定效应模型进行分析。各研究间纳入的研究中均为连续性资料,因其对相同变量使用不同测量工具,故采用标准化均数差进行分析。所有分析均计算95%可信区间(CI)。
2.结果
2.1纳入文献的一般情况初检出相关文献67篇,全部为中文。经阅读文题和(或)摘要后剔除明显不符合纳入标准的40篇。然后查找全文,进行全文阅读、质量评价后,进一步剔除重复发表、交叉的和不符合纳入标准的文献22篇,最终纳入5篇合格文献,共664例受试者。纳入研究的一般情况(表1)。
2.2纳入研究的质量评价具体评价指标和结果(表2)。
表1纳入研究的一般情况
注:①Y,是(高质量);N,否(低质量);U,不清楚;②符合率只有一种判断时以其为标准,当存在多种判断时以“Y”为标准。
2.2.1文献变异的来源在有关变异的标准[⑴~⑵]中,本研究所涉及疾病谱均能代表临床实际接受该检查的患者群,均清晰描述了研究对象的纳入标准,说明发生变异可能性很小。
2.2.2文献偏倚的来源有关偏倚的标准[⑶~⑺、⑾、⒁]中,条目⑶、⑸、⑹和⑾“是”的符合率均为100%,说明发生参考标准选择偏倚、部分证实偏倚、不同证实偏倚和参考标准判读偏倚的可能性小;条目⑷和⒁不清楚的符合率均为100%,说明可能有疾病进展偏倚与退出偏倚;条目⑺“否”的符合率为100%,说明可能有合并偏倚,探讨其原因可能是因为不同时期的文章所依据的标准在不断的被修订以及尚缺乏“金标准”所导致。
2.3系统评价结果
2.3.1ICAEDV有5篇研究报告了ICAEDV,Meta分析示,观察组的ICAEDV明显高于正常组,有统计学意义(SMD=16.84;95%CI:13.53-20.14)(图1)。
2.3.2CCAIMT有5篇研究报告了CCAIMT,Meta分析示,观察组的CCAIMT明显高于正常组,有统计学意义(SMD=0.55;95%CI:0.48-0.63)(图2)。
2.3.3ICARI有5篇研究报告了RI值,Meta分析示,观察组的ICARI明显高于正常组,有统计学意义(SMD=0.12;95%CI:0.08-0.15)(图3)。
2.3.4ICASPV2篇研究报告显示观察组的ICASPV高于正常组,有统计学意义。
图3颈内动脉阻力指数的Meta分析结果
3.讨论
颈动脉粥样硬化是一种发病率很高且可累及全身动脉血管的疾病,超声被认为是颈动脉粥样硬化患者的首选影像学检查。DUS是检测颈动脉粥样硬化无创性评估的重要临床手段,但是超声评价颈动脉粥样硬化的参数是一些间接数据,受限于影像学技术水平及其内在缺陷,虽目前已较广泛的应用于临床,但专门研究DUS在评价颈动脉粥样硬化斑块价值的文献不多,符合本研究共纳入5个研究,方法学质量评价均不高,全部为国内文献且都集中在90年代等。
本次系统评价对5个研究的Meta分析表明,与正常组相比,各期指标对高血压患者、糖尿病患者、脑梗死患者的颈动脉粥样硬化斑块评价的敏感性有所差别。敏感性高的指标有:IMT、RI、ICAEDV、ICASPV。在纳入的研究中,有部分使用了VICA/CCA这个指标,应缺乏临床参考价值，故我们在本系统评价中未对其进行分析。
综上所述,我们认为DUS在评价颈动脉粥样硬化斑块中有一定的价值。但由于本系统评价针对各个指标的样本量均过少,且因现在尚无明确的“金标准”来评价待评价试验,因此,有待进一步设计严谨的大样本、多中心、随机临床试验来制定出一个“金标准”。目前应注意超声指标的应用条件,注意各个参数的适用范围及局限性。
参考文献
[1]FisherM.Occulsionoftheinternalcarotidartery[J].ArchNeurolPsychiatry,1951,65(3)
:346-377.
[2]ChenWH,HoDS,HoSL,etal.PrevalenceofextracranialcarotidandvertebralarterydiseaseinChinesepatientswithcoronaryarterydisease.Stroke．1998．29：63l一635．
[3]任卫东，，译．超声显像与多普勒超声检查法．第3版．沈阳：辽宁科学技术出版社，2001．242—264．
[4]WhitingP,RutjesAW,ReitsmaJB,etal.ThedevelopmentofQUADAS:atoolforthequalityassessmentofstudiesofdiagnosticaccuracyincludedinsystematicreviews.BMCMedResMeth-odo,l2003,3:25.
[5]韩晓玲,彩色多普勒超声对颈动脉粥样硬化的诊断价值.放射学实践，2006,21（8）,852-854
[6]吴静,彩色多普勒超声在诊断颈动脉粥样硬化中的价值.实用医技杂志，2006,13（18），3176-3177