张刚强1毛建华2(通信作者)张洪锡2
（1浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310005）
（2浙江省余姚市梁弄中心卫生院浙江余姚315430）
【摘要】目的探讨儿童横纹肌溶解综合症的临床特征及转归。方法对浙江大学医学院附属儿童医院2008年1月～2013年12月收治的9例儿童横纹肌溶解征从病因、临床表现、实验室数据、治疗经过、转归进行观察和总结。结果儿童横纹肌溶解征病因多样，临床表现近似，治疗方法相近，转归较好。结论儿童横纹肌溶解征病因以运动和病毒感染为常见，转归与病因关系密切
【关键词】儿童横纹肌溶解征病因急性肾损伤转归
【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）29-0350-02
【Abstract】Objective:Toinvestigatethecliniccharacteristicsandoutcomesofchildrenrhabdomyolysis.Methods:Pathogeny,manifestation,laboratoryexamination,therapeuticprocessandoutcomeof9childrenwereanalyzed,inpatientswithrhabdomyolysisinthechildren`shospitalZhejianguniversityschoolofmedicinefrom2008Januaryto2013December.Results:childrenrhabdomyolysisprecessedmultiplecauses,similarmanifestationsandtreatmentsandeusemia.Conclusion:ForchildrenrhabdomyolysisSports,virusinfectionwerecommoncauseswhatoutcomewascloselinked.
【Keywords】ChildrenRhabdomyolysis,Pathogeny,Acutekidneyinjury,outcome
横纹肌溶解综合征（Rhabdomyolysis,RM）是指横纹肌细胞受损后细胞膜破坏，肌细胞内物质释放入细胞外液及血浆中后所引起的一系列临床综合征，常引起严重的代谢紊乱及急性肾损伤，甚至威胁生命。据报道，在美国，每年报道的RM例数超过25000例，由此引起的急性肾损伤占到所有急性肾损伤病例的7%左右[1,2]，而RM病人中则有10~50%发生急性肾损伤，其中病死率达7~80%[3]。近年来随着诊断技术的提高，国内RM的报道也有逐渐增多趋势[4]，但儿童病例报道仍较少，现将我院近年来收治的9例横纹肌溶解综合征患儿临床资料回顾性分析如下。
1资料和方法
1.1一般资料自2008年1月~2013年12月，在浙江大学医学院附属儿童医院住院的RM患儿共9例，其中男性7例，女性2例，发病年龄平均9.9±4.5岁（2.5~14岁），发病前均无肾脏疾病、肌肉神经系统疾病及心肌梗死等疾病史。
1.2RM诊断标准[5]①有肌肉疼痛、肌无力、茶色尿等表现；②血清磷酸肌酸激酶（CPK）升高至正常峰值的5倍以上或大于1000u/L；③实验室检查有高磷、高钾、高尿酸血症、低钙血症和代谢性酸中毒等表现；④以急性小管-间质病变为主的急性肾损伤（AKI）；⑤高分解代谢状态；⑥高肌红蛋白血症或肌红蛋白尿。
1.3实验室检查所有患儿接受血常规、尿常规、血生化、血电解质、血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血肌酐、尿素等指标。部分病人接受了血肌红蛋白浓度的测定。
1.4肾活检或肌活检1例出现急性肾损伤的患者接受了B超引导下的肾穿刺活检术，以明确急性肾损伤的病因，并与其他肾小球或肾小管等疾病相鉴别。2例患者接受了肌活检，以与其他肌肉病变的患者相鉴别。
1.5治疗方案所有患儿接受综合治疗，包括病因治疗、对症处理、补液、碱化尿液等治疗方案。在无AKI表现的RM患儿采用1500~2000ml/m2/day的补液治疗，在伴有AKI的患儿根据出量调整液体入量。碱化尿液的治疗按5%碳酸氢钠40~60ml/m2计算[6]。
2.结果
2.1原发病或诱因9例患儿中，4例起病前有剧烈运动史（包括学校老师体罚），3例起病前存在上呼吸道病毒感染，2例患儿起病前无特殊诱因，其中1例2年内患儿发生三次横纹肌溶解综合征的发作，经遗传代谢谱筛查及基因测序证实为戊二酸血症Ⅰ型。所有病例无外伤、手术、药物毒物（降脂药、酒精、镇静剂等）、特殊食物（如小龙虾）及环境因素（蜂类、蛇类、蜘蛛叮咬）、恶性高热综合征等因素。
2.2临床表现所有患儿均存在肌痛、肌无力、茶色尿等表现，3例患儿出现少尿、血肌酐值升高等急性肾损伤的表现。2例患儿因明显肌痛、肌力降低而行肌肉活检，结果显示肌炎，有少量炎症细胞浸润。1例患儿接受肾活检，结果示肾小管上皮细胞有明显空泡变性，部分坏死，间质少量淋巴细胞浸润，提示肾小管病变为主，肾小球组织未见明显细胞增生、硬化，未见血管壁坏死等，免疫荧光IgG、IgA、C3、C1q等均为阴性。
2.3实验室检查所有患者血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及ALT均有明显升高，所有5例接受肌红蛋白测定的患儿血中浓度均升高。
2.4转归9例患儿中，7例患儿出院时痊愈，2例患儿出院时仍表现为肌乏力及少量蛋白尿（<25mg/kg/天），但随访1年后痊愈。其中两例患儿有复发：例7患儿在1.5年后有1次复发，临床表现类似，经对症处理后症状好转出院，目前尚未明确患儿是否存在代谢异常（糖尿病酮症酸中毒、低血钾、高苯丙氨酸血症、戊二酸血症等）因素。例9患儿在2年内有两次反复，经基因测序及质谱分析证实患儿存在先天性戊二酸血症Ⅰ型，目前离末次复发随访1.5年，情况良好，未再次复发。
3.讨论
横纹肌溶解综合征是一类并非罕见的临床综合征，根据相关文献[7]，其典型病例应该表现为肌无力、肌痛和黑色尿（或茶色尿），血清肌酸激酶浓度>正常值的5倍以上，或>1000U/L，排除因为脑部病变或心肌病变导致的CK升高[1,8]，本研究所有病例均存在上述临床表现及实验室指标的异常，部分病例还伴有CK-MB、肌红蛋白、GPT的异常升高，3例患儿还出现Scr明显升高，eGFR显著降低的表现，提示存在AKI，说明所有病例的诊断是可以确立的。
国内外每年都有文献报道横纹肌溶解综合征的病例，尽管如此，其中绝大多数为成人病例，儿童横纹肌溶解综合征病例的报道很少[9]，多为个例报道，系列研究甚少[5]。国外，贾月明等[6]报道29例儿童横纹肌溶解综合征病例，是迄今为止国内报道儿童病例最多的临床研究。本文报道了自2008年至2013年间9例系列儿童病例，也是一个样本比较多的临床回顾性研究。
关于横纹肌溶解综合征发病的诱因，有损伤、结缔组织病（皮肌炎或肌炎等）、运动、药物、代谢异常（糖尿病酮症酸中毒、低血钾、高苯丙氨酸血症、戊二酸血症等）、休克、惊厥、缺氧等，其中，成人文献报道以软组织挤压损伤、酒精中毒、缺血缺氧及多肌炎等为主[10,11]，病毒感染仅占1%（Ward报道），而儿童病例则以感染(特别是病毒感染)、运动、损伤及遗传代谢性疾病等为常见病因[7]，本组病例中4/9例患儿发病前在学校过度运动（长跑、起蹲运动，部分是源于老师体罚），3/9例患儿起病前存在上呼吸道感染，1例患儿反复发作3次横纹肌溶解，经测序及质谱分析存在先天性戊二酸血症Ⅰ型，说明儿童横纹肌溶解的病因与成人相比确实存在很大不同，由此引发的治疗策略及预后也会有相应的区别，这是我们目前还尚未充分认识的重要问题，值得进一步总结分析。
与此同时，众多文献均表明，急性肾损伤是决定横纹肌溶解患者预后的主要因素[4]，其发生可能与血管收缩/低灌注、肾小管坏死/堵塞、肌红蛋白导致的肾小管毒性等有关。据报道，成人病例AKI发生率在17%~35%之间，儿童病例在42%~50%，似乎儿童病例发生AKI的可能性更高，但是，据Mannix等[7]报道，在191例儿童横纹肌溶解病例中，仅有9例发展为AKI。在我们的病例中，3例患儿发生了AKI，其发生率（33.3%）与既往的文献报道基本相当，尽管没有有关文献报道的那么高，但AKI仍是RM患儿重要的临床问题，特别是决定预后的主要因素。RM患儿发生AKI的危险因素不明，有文献报道CK显著升高是重要的危险因素。
儿童RM病例，特别是出现反复发作的病例，特别需要注意是否存在先天性遗传代谢异常[10,11]，如高苯丙氨酸血症、戊二酸血症、糖尿病酮症酸中毒、CarnitinepalmitoyltransferaseIIdeficiency、AldolaseAdeficiency、McArdle’sdisease等[12-14]，本组9例患儿中，1例患者出现3次RM发作，经串联质谱及基因测序证实存在戊二酸血症Ⅰ型，还有1例患者出现2次RM，我们已做了相关检查，尚未明确其病因，目前仍在努力中。
RM缺乏特异性的治疗手段，病因治疗以及针对AKI的液体疗法、碱化尿液是主流的治疗方案，但由于缺乏大样本的前瞻性对照研究，液体疗法及碱化尿液是否可以预防AKI的发生，改善RM合并AKI患者的预后，仍是一个存在疑问的措施，有待进一步的大样本临床研究。
由此可见，横纹肌溶解症是一类并非罕见的临床综合征，但儿童病例报道甚少。本研究报道的9例儿童横纹肌溶解症中，4例起病前存在过度运动，3例存在病毒性上呼吸道感染，1例存在先天性戊二酸血症，1例病因不明。3例患者出现AKI，所有病例经碱化尿液、液体疗法后病情均得到了有效控制，均未接受血液净化治疗，随访多年无一例出现CKD病变，相对成人病例预后较好，但儿童RM患者病因与成人患者有所不同，特别对反复发作的RM患儿尤需警惕先天遗传代谢异常性疾病的存在，这可能是儿童RM病例的重要临床特点之一。
参考文献
[1]ElsayedEF,ReillyRF:Rhabdomyolysis:areview,withemphasisonthepediatricpopulation[J].PediatrNephrol2010,25(1):7-18.
[2]SauretJM,MarinidesG,WangGK:Rhabdomyolysis[J].AmFamPhysician2002,65(5):907-912.
[3]WardMM:Factorspredictiveofacuterenalfailureinrhabdomyolysis[J].ArchInternMed1988,148(7):1553-1557.
[4]张文,陈楠,陈晓农,严富洪,朱萍,汪关煜:横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭临床分析[J].中华肾脏病杂志2002,18(5):369-370.
[5]LuckRP,VerbinS:Rhabdomyolysis:areviewofclinicalpresentation,etiology,diagnosis,andmanagement.PediatrEmergCare2008,24(4):262-268.
[6]贾月明,钱素云:儿童横纹肌溶解症29例临床分析.中国小儿急救医学2013,20(6):610-614.
[7]MannixR,TanML,WrightR,BaskinM:Acutepediatricrhabdomyolysis:causesandratesofrenalfailure.Pediatrics2006,118(5):2119-2125.
[8]Al-IsmailiZ,PiccioniM,ZappitelliM:Rhabdomyolysis:pathogenesisofrenalinjuryandmanagement.PediatrNephrol2011,26(10):1781-1788.
[9]MelliG,ChaudhryV,CornblathDR:Rhabdomyolysis:anevaluationof475hospitalizedpatients.Medicine(Baltimore)2005,84(6):377-385.
[10]TopcuY,BayramE,KaraogluP,YisU,BayramM,KurulSH:CarnitinepalmitoyltransferaseIIdeficiencyinanadolescentpresentingwithrhabdomyolysisandacuterenalfailure.PediatrEmergCare2014,30(5):343-344.
[11]PrasadM,HussainS:GlutaricAciduriaTypeIIPresentingasMyopathyandRhabdomyolysisinaTeenager.JChildNeurol2014.
[12]ChenCY,LinYR,ZhaoLL,YangWC,ChangYJ,WuKH,WuHP:Clinicalspectrumofrhabdomyolysispresentedtopediatricemergencydepartment.BMCPediatr2013,13:134.
[13]TerroneG,RuoppoloM,Brunetti-PierriN,CozzolinoC,ScolamieroE,ParentiG,RomanoA,AndriaG,SalvatoreF,FrissoG:Childneurology:Recurrentrhabdomyolysisduetoafattyacidoxidationdisorder.Neurology2014,82(1):e1-4.
[14]LeeE,ChahinN:ApatientwithmutationintheSCN4Ap.M1592vpresentingwithfixedweakness,rhabdomyolysis,andepisodicworseningofweakness.MuscleNerve2013,48(2):306-307.