樊桂娟（广西医科大学第七附属医院血透室广西梧州543000）
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）36-0258-02
【摘要】目的探讨特殊体位颈内静脉置管的方法和护理经验，提高治疗效果。方法侧卧位，半卧位状态下做好体位摆放，正确定位颈内静脉，掌握穿刺技巧。结果25例特殊体位患者采用颈内静脉置管技术，取得满意效果。结论特殊体位颈内静脉置管可作为血液透析等的理想血管通路。
【关键词】颈内静脉置管特殊体位
中心静脉置管技术已广泛用于长期输液、肿瘤化疗、静脉营养、血液透析等。颈内静脉置管安全、并发症相对比锁骨下置管少，且不影响病人下地活动。其静脉通路效果可靠，并有取代锁骨下静脉置管的趋势。该技术已被医务人员熟练掌握，但特殊体位患者行颈内静脉置管则技术要求更高。2007年6月至2010年1月我院对25例特殊体位患者采用颈内静脉置管技术，取得满意效果，报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料2007年6月至2010年1月我院对25例特殊体位患者采用颈内静脉置管技术，其中男18例，女7例，年龄37～71（52.4±4.3）岁。其中急性左心衰7例，尿毒症9例，手术后中心静脉压测定5例，肿瘤化疗4例。置管部位均为颈内静脉，穿刺一次成功，无气胸、血胸、出血、感染等并发症的发生。
1.2操作方法
1.2.1置管体位摆放①侧卧位。适用于因疾病限制不能平卧，只能侧卧位者。患者取去枕左侧卧位，操作者站在患者头部。②半卧位。适用于因疾病导致通气功能障碍不能取平卧位者。患者取去枕半卧位，操作者站在患者穿刺部位对侧。
1.2.2穿刺点定位取胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头，胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3-5cm。颈总动脉前外侧。
1.2.3穿刺方法穿刺部位一般选用右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜较左侧为低，不易被损伤。常规消毒后，摸到颈内动脉搏动后向内推开，1％利多卡因局麻后用套管穿刺针对准乳头方向缓慢进针，进针角度30～45°刺入，边进针边抽吸，见有暗红色血液回流，然后轻轻将血液送回，如没有阻力，表示针尖在血管内。将针头继续向前推进少许，左手固定穿刺针，让患者屏住呼吸，迅速拔出针芯，将导引钢丝插入15～25cm，将穿刺针退出，沿导引钢丝将颈内静脉导管置入。有回血后，拔出导丝，注入肝素盐水2cm，夹住。使用3M无菌自粘敷料封闭穿刺伤口及固定导管。
2结果
25例患者均一次穿刺成功，无置管并发症发生，平均置管28～110（36.4±8.3）d。
3护理
3.1掌握解剖部位颈内静脉穿刺较股静脉穿刺方法技术要求高，并发症相对要多,颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提，故操作的医护人员熟练掌握穿刺部位的解剖位置，娴熟敏捷的穿刺技术是特殊体位颈内静脉穿刺技术成功的关键。而锁骨下静脉置管技术要求高，穿刺时间长，还有发生血气胸等严重并发症的危险[1]。
3.2预防感染的护理规范化操作和良好的护理是导管延长寿命的前提，导管感染发生率高低与护理质量密切相关。穿刺口感染可加强局部护理，每日消毒换药，管周皮肤涂以百多邦软膏，同时使用无纺布创口敷贴，此种敷贴透气好，可防止原塑料敷所致汗液刺激，避免频繁更换敷料，该敷贴粘附性好，避免导管移动刺激创口而引起局部感染从而致全身血液感染[2]。皮下隧道感染常有明显的全身症状，常引起菌血症。使用抗生素，严重者拔管。导管感染时患者可在治疗开始1～2h左右，表现为高热，寒战，血培养阳性。将留置导管前端剪下做细菌培养，合理应用抗生素。
3.3出血的护理血液透析过程中应用抗凝剂或血液透析患者血小板大多低于正常，透析留置导管处反复渗血。一旦发生报告医生给予鱼精蛋白中和，轻轻压迫局部，或用冰袋冷敷指压20－30min，必要时拔管，并叮嘱患者穿刺部位不能剧烈运动，静卧休息。
3.4血流量不佳的护理导管贴壁、打折或导管内血栓形成。髂外静脉置管血流量能达到治疗效果，股静脉置管血流量不佳发生率最高，血流量不足主要是贴壁影响，适当调整导管位置可以缓解。若双腔导管一端通畅而另一端闭塞，可将通畅的一端作出路，周围静脉作回路。
深静脉置管是抢救尿毒症患者的一种有效手段，锁骨下静脉置管技术要求高，容易出血；但导管的留置时间长，血流量好，感染发生率低，不影响美观。颈内静脉穿刺难度相对较大，血流量好，但影响卧枕休息及美观舒适，有时可遗留疤痕等。股静脉置管方法操作简单，技术要求不高，不易出血，血流量相对不足，感染发生率高，影响肢体活动。选择哪种部位，可根据患者的血管情况，病情的轻重以及治疗要求采取不同的置管方法。
参考文献
[1]钟雪飞，赵薇，姜皓.中心静脉置管建立血液透析的临床应用与护理103例[J].中国实用护理杂志，2003，19（12）：16.
[2]高燕红.血液透析患者锁骨下双导管置管术后感染的预防及护理.实用护理杂志，2001，17（1）：12－13.