黑龙江省林业第二医院肿瘤结核医院153100
摘要：目的：探讨结直肠损伤的最佳治疗方案，提高早期确诊率及治疗成功率。方法：选取我院近期内收治的68例结直肠损伤患者，54例患者实施一期手术进行治疗，14例患者实施二期手术进行治疗，比较两组患者的临床治疗效。结果：68例结直肠损伤患者均经手术治疗，一期单纯修补或切除吻合54例（100%）；二期肠造口或外置术存活12例（86%），死亡2例，均为多脏器功能衰竭及脑挫裂伤。结论：结肠损伤具有一定的隐匿性，结肠损伤的部位及程度已不是一期手术的禁忌证，关键要争取早期手术。
关键词：结、直肠损伤；诊断；外科手术
Objective：Toexplorethebesttreatmentofcolorectalinjury，improvetheearlydiagnosisrateandtreatmentsuccessrate.Methods：Sixty-eightpatientswithcolorectalinjurywereselectedinourhospital.Fifty-fourpatientsweretreatedwithoneoperationand14patientsunderwenttwo-stageoperation.Theclinicalefficacyofthetwogroupswascompared.Results：Sixty-eightpatientswithcolorectalinjuryweretreatedbysurgery，onewithsimplerepairorresectionof54cases（100%）.Twocasesofenterostomyorexternalsurgerysurvivedin12cases（86%）anddiedin2casesMultipleorganfailureandcerebralcontusion.Conclusion：Coloninjuryhasacertaindegreeofoccult，colonicinjurysiteanddegreeisnotacontraindicationtosurgery，thekeytostriveforearlysurgery.
Keywords：knot，rectalinjury；diagnosis；surgery
患者发生结直肠损伤后，一般情况下其临床表现会被基础的疾病所掩盖，因此，常会导致误诊、漏诊现象的发生，这也就导致了本病具有较高的病死率。结直肠损伤的手术方式一直存在争议，其经历了从一战时期的一期手术到二战时期的二期手术，近年已有很多结肠和腹膜内直肠损伤一期修补或吻合的成功经验报告。对腹膜外直肠损伤，分期手术意见较一致，但造口方式每家医院处理的有差异，抗生素使用方法也值得探讨。现针对我院2016年1月—2017年1月收治的68例结直肠损伤，报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取我院在2016年1月至2017年1月间收治的68例结直肠损伤患者为此次临床观察的对象，入选患者中男性患者43例、女性患者25例，入选患者的平均年龄为40岁、受伤到就诊的平均时间4小时以内。在入选患者中，30例患者因车祸意外致伤、5例患者因外物撞击致伤、33例患者因利器刺伤。从病因看，入选患者中横结肠损伤20例、升结肠损伤10例、降结肠损伤15例、直肠损伤5例、乙状结肠损伤5例、剩余13例患者结直肠存在多处损伤。入选患者的损伤分级参照相关分级标准分为一级到五级损伤分别为20例，15例，5例，18例，10例。在一般资料方面比较，无明显差异（P>0.05）。
1.2手术方法
两组患者在入院后均先给予其实施常规的抗感染、抗休克以及止血等治疗。给予患者实施剖腹探查，开腹后，先对患者腹腔内的出血点进行止血，并控制腹腔污染，之后堵漏、去除粪性污物，探查患者腹腔内脏器损伤情况，以确定患者病情。手术遵循“先重后轻，先难后易，先行无菌手术后行无污染”的手术原则。一期手术：单纯缝合肠修补术29例，肠切除吻合术25例，共计54例（100%），术中对需要行肠切除病例，均用生理盐水进行肠道灌洗再吻合。二期手术：肠修补或切除吻合加近段结肠造口术12例（86%），其中升结肠造口加横结肠伤处修补1例，乙状结肠造口加直肠伤处修补1例，横结肠部分切除吻合加肠外置术6例，乙状结肠部分切除吻合加肠外置术4例。本组造口与外置肠管于术后8d～3个月内行二期手术修补。
1.3统计学处理
数据应用统计学软件SPSS13.0进行处理，检验方式为X2检验，以P<0.05表示具有统计学意义。
2.结果
存活66例，死亡2例。存活患者中，术后发生并发症包括腹腔或会阴脓肿6例（一期术后3例，造口术后3例），均经引流治愈；粘连性肠；梗阻1例系右结肠造口还纳后远端梗阻，再手术松解后治愈。此外，损伤合并的直肠膀胱红肿2例，均在乙状结肠近端单口造口术后，二期手术前自行愈合。2例死亡病例中，死亡原因为多脏器功能衰竭及脑挫裂伤，与结直肠损伤无直接关系。
3.讨论
结肠损伤是较常见的腹内脏器损伤，占腹部损伤的10%～20%，多为开放性损伤所致，常合并其他脏器损伤，单独损伤较少。产生原因多种多样，有钝性伤，即腹部遭受重物撞击，如工伤、车祸、坠落、摔跌、殴斗、拳击等钝性暴力打击，大肠位于后腹壁与前腹撞击力之间，致使肠壁受伤，穿孔或断裂。有刀刺伤，在战时见于刺刀伤，平时多见于殴斗、凶杀、抢劫等治安事故。有火器伤，在战时弹片、枪弹伤，常有合并小肠或腹腔、全身其他器官损伤。还有医源性损伤，常由乙状结肠镜、纤维结肠镜检查导致的结肠穿孔，目前并不罕见。由于结肠大多位于腹膜后，位置较隐蔽，结直肠损伤在腹部损伤中相对少见，临床表现无特异性，辅助检查阳性率低，且常合并有腹内其他脏器和部位损伤，易被其他脏器损伤的症状和体征所掩盖，故结直肠损伤延误诊断率较高，早期确诊缺乏有效的手段，尤其是闭合性损伤，因其致伤原因多样、复杂。总结下来，结肠损伤的特点有：①结直肠肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂，腹腔污染严重；②结肠肠壁薄，血液循环较差，又易积气，因而组织愈合能力差，创口缝合后易破裂成瘘；③升、降结肠为腹膜间位器官，后壁固定，位于腹膜后，损伤后易于漏诊而造成严重的腹膜后感染；④直肠下段周围组织间隙多，间隙内充满疏松结缔组织，血运差，感染后易于向周围组织扩散；结肠和腹膜内直肠损伤很少在术前明确诊断，通常因有腹膜刺激征、腹腔穿刺阳性或有腹膜已破的穿透伤等行剖腹探查时在术中发现。腹膜外直肠损伤则常由于有肛旁穿透伤道，或严重骨盆骨折有会阴开放伤口，进一步探查伤道和做直肠指检、镜检、导尿等，应在术前明确诊断。术中如发现腹膜后有气泡或严重水肿，应切开侧腹膜探查，必要时利用“分段加压法”可发现结肠小破口或“假闭合”，避免漏诊。多数的结直肠损伤患者会伴有其他的损伤，因此在损伤早期，患者的临床表现不典型，术前的检查很难做出明确诊断。所以临床在接诊疑似结直损伤的患者时，应考虑及时的给予其实施剖腹探查，以免发生误诊、漏诊现象而延误患者的病情，造成不可挽回的后果。
总之，结直肠损伤应根据患者病情选择个体化的手术治疗方案，并且在早期就应该做出准确的判断，及时处理伤口、止血、防感染。全体医学工作者应该有这样的体会：在准确判断结肠损伤程度，全面了解合并脏器损伤，彻底的肠道冲洗以及相应的措施的情况下，大多数结直肠损伤都可行一期手术，且术后肠瘘等并发症发生率大大降低。
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