黄跃波吴健刘丽茹李雯张雨何敏华(通讯作者)
（大理学院附属医院肾脏及风湿免疫科云南大理671000）
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）10-0381-02
成人Still病(Adult-onsetStilldisease，AOSD)是一组病因、发病机制尚不清楚，临床表现复杂多变或症状不典型，实验室检查又无特异性诊断指标的以发热、皮疹、关节痛/关节炎为主要表现的临床综合征。由于其病因尚未肯定，临床表现复杂，多系统受累，早期缺乏特异性症状体征，极易误诊而延误治疗，我院收治的1例成人Still病，患者曾在多家医院的风湿免疫科、感染科等住院，均未明确诊断，也曾误诊为“结核病、沙门氏菌病”等感染性疾病，造成诊疗曲折、费时，药物副反应明显，医疗资源浪费，现总结报道如下：
1.临床资料
患者，女，38岁，因“反复发热2年，加重1月”于2012年9月20收住我院呼吸内科。患者2年来反复发热、曾测体温最高达40.3℃，无明显热型及规律性，发热时伴心悸、关节痛。曾在外院诊断为“结核病、”，给予抗结核治疗10余天后因胃肠道反应较重自行停药，后仍有反复发热，自行服用“克感敏、芬必得”后体温可下降，长期反复使用氯霉素致白细胞下降，近1月来发热较前频繁，体温波动在38-39℃之间，伴关节疼痛、咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无痰中带血，曾在当地卫生院静滴氯霉素4天（具体用量不详），症状无缓解，遂到我院门诊就诊，门诊以“发热原因待查”收住呼吸内科。查体：体温36.2℃，脉搏96次/分，呼吸19次/分，血压96/61mmHg，神清，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心腹查体无特殊，四肢关节无红肿压痛，活动自如。查血常规示：WBC2.71×109/L、中性粒细胞(N%)：37.7％,淋巴细胞(L%)：41％、中性粒细胞绝对值:1.02×109/L,血红蛋白:119g／L；C一反应蛋白：17.59mg/L；血沉73MM/H；血脂：TG2.05mmol/L；补体C4：0.546g/L；电解质示：Ca2.11mmol/L；HLA-B27(-)；肝肾功能、凝血功能、ENA抗体谱、RF、肿瘤标记物、肥大外斐试验、大小便常规正常。乙肝两对半、输血前四项、血培养、痰培养阴性。骨穿行骨髓检查示：有核细胞增生活跃，粒系占41%，形态比例未见明显异常，外周血白细胞明显减低，中性粒细胞降低。骨髓培养阴性。双肺CT示：1.双肺下叶后基底段内纤维条索影；余双肺实质内未见明显异常；2、脾稍大。头颅CT示：脑实质CT平扫未见确切异常改变影。完善相关检查后，患者发热原因多考虑为自身免疫系统疾病，遂请我科会诊，详细追问患者既往时有双侧踝关节疼痛肿胀，偶有右膝关节及左肘关节疼痛，查看患者症状及检查考虑成人Still病的诊断标准，入院前查白细胞较少考虑与在当地静滴氯霉素有关，遂于2012年9月25日转我科继续治疗，排外用药禁忌症，予泼尼松30mg口服治疗后好转出院，院外规律门诊复诊，由于患者单口服泼尼松后仍感关节疼痛，遂予加用改变病情抗风湿药物，开始予服用甲氨蝶呤10mgqw，患者感头痛明显，后改环磷酰胺0.8g/月静滴，静滴6月后患者仍感发热，伴烧心、恶心等不适，后改为口服来氟米特15mgqd开始,未诉特殊不适，后复查所有的炎症指标已恢复正常。3月后来氟米特逐渐减量至现10mgqd，泼尼松规律减量至现7.5mgqd。患者目前已无发热、关节痛等症状一年余，病情稳定，疗效确切，继续在我科门诊随诊中。
2.讨论
成人Still病是一种罕见的炎症性疾病，年轻人发病多见,也可以在老年群体发病,1女性发病多见。成人Still病的发病机制尚没有完全被发现，与遗传相关联的可能性仍然没有定论.3
在临床上，大部分的患者AOSD表现为发热、咽喉痛、关节痛/关节炎、皮疹，但部分患者也可有如淋巴结肿大，肝脾肿大，浆膜炎等情况。发热，多为首发症状，通常体温超过39℃，突然开始并表现为不明原因发热。有2/3的患者可出现关节疼痛，关节痛伴随着发热，可涉及全身任何关节，刚开始可表现转为移性关节痛，随着疾病的进展可出现固定关节疼痛。皮疹表现为丘疹、斑丘疹，可随着体温的升降而出现或消退。
成人Still病是一种排除性诊断，与之鉴别诊断是感染，如感染性心内膜炎、隐匿性感染，或肿瘤疾病、尤其是淋巴瘤和自身免疫性疾病，如血管炎和多发性肌炎。
成人Still病的临床诊断目前已经提出的八组不同的诊断标准，目前国际上公认的敏感度和准确率最高的诊断标准是Yamaguchi诊断标准,其灵敏度达92.1％，特异度达96.2％，我国王臻4等报道，4种成人Still病诊断标准的临床验证，以Yamaguchi标准的敏感度及准确率最高。一些案例中ESR的水平可以＞100MM/H。凝血功能、肝功能异常，乳酸脱氢酶也可升高。铁蛋白升高是成人Still病特异性指标，约70％的病例中可见2。
成人Still病的治疗主要是用非甾体抗炎药、糖皮质激素和改变病情抗风湿药物。没有随机对照试验评估上诉药物在治疗成人Still病效果；非甾体抗炎药和糖皮质激素被用作成人Still病治疗中的一线药物。对于难治、复发、重症和高度活动的AOSD文献报道可采用DMARDs、生物治疗、静注免疫球蛋白等方案，必要时可早期进行血浆置换。细胞介素-I受体拮抗剂（阿那白滞）、肿瘤坏死因子受体阻滞剂、免疫球蛋白和环孢菌素治疗的潜在治疗功效也有报道。
3.结论
成人Still病是一种罕见的自身免疫性疾病。最具特异的临床表现是发热、关节痛或关节炎、咽痛及皮疹。不明原因发热是成人Still病的最常见症状之一。临床上，首先我们应详细询问病史、体查、结合检查资料、观察、分析病情，尤其是抗感染药物及激素的使用情况，避免抗感染药物及激素的滥用，降低不良反应的发生率，避免造成国家和个人医药经济负担加重及医疗资源的浪费。再次，严格按照AOSD的诊断标准，结合检查、检验排除相关疾病。最后，本病预后良好，但病程较长，易反复发作，故需长期随访，定期复查。
来氟米特治疗成人Still病尚未见报道，该患者因用甲氨蝶呤恶心、头痛，用环磷酰胺半年病情无缓解，所以我们使用来氟米特，取得满意的临床效果。
【参考文献】
[1].SteffeLA,CookeCL.Still’sdiseaseina70-year-oldwoman.JAMA1983;249:2062.
[2].CagatayY,GulA,CagatayA,etal.Adult-onsetStill’sdisease.IntJClinPract2009;63:1050.
[3].FautrelB.Adult-onsetStilldisease.BestPractResClinRheumatol2008;22:773.
[4].王臻,姜林娣.4种成人Still病诊断标准的临床验证[J].复旦学报(医学版),2010,5:552-554.