周寒茹（常州市第一人民医院骨科江苏常州213003）
【关键词】腘血管损伤骨科手术方法治疗结果护理体会
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）19-0250-02
四肢血管损伤多见，时有文献报告，但少见腘血管损伤的专题报告，因腘血管位于腘窝部且紧贴骨面，其解剖部位特殊，手术处理时较为困难，易发生诊治失误，应引起足够的重视。我科自1989年3月至2012年2月共收治腘血管损伤28例，抢救成功24例、截肢3例、死亡1例，既有成功的经验亦有失败的教训，现报告如下。
1临床资料
本组28例，其中男性24例，女性4例。年龄21-59岁，平均38.1岁。左侧15例，右侧13例。开放伤26例，闭合伤2例。腘血管损伤情况：腘动脉断裂16例，挫伤栓塞6例，压迫痉挛3例，缺血时间最短6小时，最长23小时，平均8.5小时。合并骨折脱位：股骨髁上骨折8例，股骨髁间骨折5例，胫骨平台骨折12例，膝关节后脱位2例。
2治疗
2.1首先加压包扎出血伤口，在大腿根部上气囊止血带，并记好时间立即输液，有休克者紧急抗休克治疗，必要的辅助检查后，积极做好术前准备，生命体征平稳后立即进行手术。
2.2手术中首先探查腘血管损伤情况，对骨折作相应的内固定后随即处理损伤血管，腘动脉断裂16例、挫伤栓塞8例，作断端清创切开取栓、切除挫裂伤段后直接吻合14例，作自体大隐静脉移植9例。本组有1例作血管造影，证实腘动脉栓塞，从导管中注入尿激酶5万单位，溶栓后有小栓子流散到胫前动脉小分支，结合全身“三抗”治疗，小腿血运恢复正常。压迫痉挛3例，其中1例，骨折复位内固定后血运恢复。另2例膝关节脱位，复位外固定后血运正常。腘静脉断裂12例，挫伤栓塞6例，作清创取栓切除挫伤段后直接吻合14例，自体大隐静脉移植4例，术后血运好。
3治疗结果
本组28例，抢救成功24例,小腿和足部血运好，截肢3例，死亡1例。
4讨论
4.1腘血管的解剖特点
腘静脉全部紧贴于股骨髁面与胫骨上端后缘唇状突起之骨面和腘动脉平行被包在一个坚强的结缔组织鞘内，并被纤维组织所固定。故股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、股骨下端骨分离、胫骨平台骨折、胫骨高位骨折以及膝关节脱位等易并发腘血管损伤。
4.2腘血管损伤的诊断
腘血管完全断裂或严重挫伤诊断并不难，主要表现是：足背动脉搏动消失或减弱，肢断苍白、皮温下降、感觉减退，在腘血管挫伤时诊断就比较困难，这类病人虽然入院时患肢血循环存在，足背动脉搏动可以触及、缺血症状不明显，但随着挫伤血管病变的发展、损伤段血管内膜损伤伤面就会形成血栓，使血流中断，故必须严密观察，必要时应作动脉造影或DOPPLER超声波检查来帮助诊断。如无上述特殊检查设备，在出现脉搏减弱或消失，远端肢体皮温下降时，就应及时作血管探查术[1]。
4.3腘血管损伤的治疗
4.3.1对腘血管损伤的病例，应首先局部包扎止血，有休克者积极抗休克治疗，并作术前准备，待生命体征平稳后立即进行手术，骨折均应在直视下进行复位，并给予坚强的内固定。
4.3.2损伤血管的处理：重建有效的血循环是治疗的关键，而彻底切除损伤的血管段又是建立有效血循环的首要条件。一般主张在损伤段以外0.5-1.0cm切除，才能保证吻合口通畅。
4.4失败病例分析
4.4.1截肢3例，其中1例是左下肢车祸压伤，致左股骨髁间粉碎性骨折，胫腓骨中段粉碎性骨折。该例外伤后腘动脉有挫伤，初期挫伤段血管肌层和内膜虽有不同程度的剥离，但仍有一定的血流通过，肢体远端动脉搏动可以触及，缺血不明显，随着病变的进展，损伤段血管内血栓形成，使血流中断，肢体远端缺血症状才明显，但已为时太晚。另1例并发气性坏疽作了截肢。再1例是车祸致左股骨髁上开放性粉碎性骨折、腘动、静脉断裂伴休克，立即抗休克治疗，待病情稳定后作保肢手术，当骨折复位钢板固定后再次发生休克，为确保手术安全决定作截肢术。
4.4.2死亡1例是车祸致右股骨髁上粉碎性骨折，伴腘血管损伤，虽作了股骨髁上骨折复位内固定，腘动脉吻合，后来又作了大腿中段截肢，但终因失血性休克，急性肾功能衰竭抢救无效而死亡。该例关键是延误了手术时机。
4.5自体大隐静脉移植的优点
本组共吻合腘血管40条，其中直接吻合27条，自体大隐静脉移植13条，约占有1/3。自体大隐静脉移植有如下优点[2]：可就地取材，且管腔粗、通畅率高，移植后在体内可发生管壁增厚，纤维形成，以及内膜肌细胞增生等一系列形态学改变。另外，它弹性好，远期通畅率高，抗感染力强，在开放性损伤中尤为适用。
5护理体会
5.1尽快补充血容量。
5.2及时止血。
5.3注意观察肢体末梢血运情况。
5.4加强术后全身情况的观察。
5.5术后患肢抬高超过心脏平面10厘米左右。
5.6加强术后血运的观察。
5.7避免引起血管收缩的因素。
5.8加强血管损伤病人的心理护理。
5.9合理进行功能练习。
参考文献
[1]张志霖，严东方等.四肢骨折合并血管损伤.江苏医药，1987，9：504.
[2]张志霖，朱亚平，严伟洪等.股动脉损伤20例.中华创伤杂志，1996，12：4，271.