牡丹江市第一人民医院157001
【摘要】目的：通过对不典型肺结核影像学特征的探讨、分析，旨在提高对不典型肺结核诊断的准确性。方法：分析本院2014～2016年确诊的50例不典型肺结核的临床症状、体征和影像学表现。结果：影像学特征上呈多样性改变为不典型肺结核，临床表现主要为片状实变阴影，以及阻塞性肺炎、成人肺门淋巴结肿大及块状阴影。结论：不典型肺结核的影像学表现缺乏特征性，只有提高对该病的警惕、掌握影像学表现的多样性并结合临床症状和体征，才能提高诊断的准确性。
【关键词】影像学；不典型肺结核；分析
肺结核是由结核杆菌引起的严重危害人类身体健康的一种传染病，虽然我国在积极不断的预防和控制本病的发生、发展，但是由于气候、环境、人民生活水平、控制免疫等各种原因导致肺结核病的发病率还是比较高，它仍为当前人们关注的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一。典型的肺结核临床诊断一般不困难，不过目前肺结核的发病出现新趋势，老年结核患者增多，临床表现不典型，影像学表现多种多样、无特征性，对于这些不典型病例的临床表现和X线所见常不符合以往临床规律，容易造成误诊。为探讨不典型肺结核的诊断，提高对不典型肺结核早期诊断的准确性。本文就不典型肺结核病例50例给予分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组50例，男25例，女25例；其中，3～5岁4例，6～16岁11例，17～50岁14例，50～75岁21例；病程1～16年；10例有结核病接触史；2例糖尿病合并肺结核。所有患者在治疗前后均做X线胸部平片检查（包括正位、侧位，部分加照斜位），对部分特殊患者进行胸部CT扫描检查。
1.2症状和体征
发热，伴乏力、咳嗽、咳痰、咯血者14例，其中，高热3例，咯血4例；无典型临床症状26例；有轻度临床症状10例。
1.3实验室检查
在实验室检查中，白细胞总数增高及中性粒细胞增高23例，白细胞减低8例，白细胞正常19例。血沉加快10例，结核菌素试验阳性11例，痰培养阳性3例。
1.4方法
本组50例肺结核患者均首先拍摄胸部X线正位片、侧位片和定期复查片，所拍摄X线片质量符合诊断要求，部分病例行胸部CT扫描，再全部经手术病理、纤维支气管镜活检、经皮肺穿刺活检、痰菌检查、抗结核药物实验性治疗等检查来诊断。
2结果
不典型肺结核影像学表现呈多样性，主要为大片状实变阴影，也有阻塞性肺炎、成人肺门淋巴结肿大。本组患者中实变病灶位于上肺者17例，中下肺者14例，整叶分布者2例，全肺者1例；伴随有阻塞性肺炎者6例；肺门淋巴结肿大2例，块状阴影3例，结节状阴影2例，实变伴胸腔积液2例。
3.讨论
目前肺结核的不典型性现状：肺结核病的主要临床表现有全身疲乏，失眠，虚汗，午后潮热，咳嗽，咳痰及呼吸困难等。本病发病原因为结核杆菌侵人体内后条件已成熟（患者体液平衡失凋，人体抵抗力下降）就引起发病的一种慢性和缓发性传染病。但多数患者病灶轻微常无明显症状，经X线健康检查时被发现。医学上根据肺结核的病情分为五类，第一类是原发性肺结核；第二类是血行播散型肺结核；第三类是浸润型肺结核；第四类是慢性纤维空洞型肺结核。第五类是结核性胸膜炎。不典型肺结核是指患者发病年龄和部位、临床表现、症状和体征、痰液检查及影像学表现等均与常规规律病变不一致的病例，因此也有人认为所有在临床诊疗过程中，按照常规检查方法不能诊断为肺结核的患者都属于本病的范围。近年来由于城市中流动人口增加，民众感染肺结核机会增多，加上临床上治疗和用药不规范等原因，还有的是由于激素或免疫抑制剂可抑制、干扰或掩盖肺结核的症状和体征，使其发病和临床经过变得隐匿和不典型，给临床诊断带来困难，导致肺结核的误诊率较高，不典型肺结核患者越来越多，其X线影像表现更接近非特异性炎症，或者类似肺肿瘤，或者介于两者之间，患者发病年龄及临床表现都缺乏传统肺结核的特征，这些不典型肺结核患者常给临床诊断带来困难。特别是淋巴结结核同时伴有支气管内膜结核患者，支气管壁增厚导致管腔狭窄，X线影像显示为大小不等的片状或者斑点颗粒状影，更容易导致误诊。为了避免临床误诊，必须认识到目前肺结核发生的新趋势和特殊性，对各种X线影像特征做全面分析，结合患者临床表现进行综合分析诊断和跟踪随访观察。不典型肺结核误诊原因分析：其误诊原因可能有以下几方面：病灶部位位于非结核好发部位，首诊易被均误诊。影像表现不典型，病灶性质单一，表现为片状实变影易误诊为节段性肺炎或肺不张；结节或肿块型病灶出现分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷征易误诊为肺癌。对某些征象认识不够或过分依赖特殊征象，例如X线影像显示的分叶征、毛刺、棘突、胸膜凹陷征等在良性结节中出现率为10%一33%，因此过分依赖某个征象，武断做出诊断容易造成误诊。¼检查不全面，因此应以正、侧位胸片为基础，结合其他检查手段能更能清楚了解病灶内部、边缘情况及与周围结构的关系，可避免大量误诊。过于依赖临床，病变表现为结节型者，如伴有原发癌病史，易误诊为转移瘤。笔者认为为了避免误诊，必须认识到目前肺结核的不典型性，X线影像学的征象存在较多的交叉性，影像检查要全面客观分析影像表现。总之肺结核临床表现各异，X线表现是复杂多样的，尤其是对那些临床表现不典型，病变部位不典型，又与肺炎及肺癌等多种疾病有许多相似之处的肺结核，给诊断及治疗带来一定困难，我们应提高警惕，对于X线表现不典型的肺结核患者要全面考虑，密切结合实验室检查、具体临床表现和体征进行综合分析，以预防误诊的发生，只有不断的总结和掌握不典型肺结核患者X线影像特征，并对病灶进行动态观察才能提高对不典型肺结核诊断的准确性。在典型肺结核中，X线的表现为絮状阴影，边缘比较模糊，而成年人主要是浸润性肺结核，在锁骨上下病灶居多；如果病灶多呈大片状实变阴影，密度不均匀，为结核性渗出导致的肺泡炎，这些可能就是不典型肺结核患者。还注意鉴别大片实变的肺结核和大叶性肺炎。大叶性结核性肺炎，主要表现为X线呈叶性实变，有浓厚而密度较高的大片状阴影，临床上应高度重视此类型。阴影，边缘模糊为主要表现，应鉴别诊断老年慢性支气管炎、肿瘤导致的阻塞。
参考文献：
[1]李惠民，于红，肖湘生，等.不典型肺结核CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2004，10：5-5.
[2]王忠红，李力，文福祥，等.不典型肺结核的X线诊断及鉴别诊断[J].临床误诊误治，2006，19：52-52.
[3]赖晓字.41例不典型肺结核的影像学诊断分析[J].中国当代医药，2010，17：103-104.