梅娟娟
(武汉市六七二中西医结合医院湖北武汉430079)
【关键词】胸痛；肺癌
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）21-0162-01
1.病情介绍
患者男性，78岁，主因“胸痛1月余”于2015-4-14到我科就诊。患者1月余前，无明显诱因出现胸痛，初为右侧胸痛，后胸痛以左侧心前区及剑突下为明显，胸痛持续发生，以锐痛为主，有针刺疼痛感，咳嗽、按压胸部、活动上肢时疼痛明显，疼痛影响夜间睡眠，伴有胸闷、喘息、间断反酸不适，无心慌，无头昏、头痛，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无皮疹及皮肤瘙痒，无跌倒及外伤等不适。既往有喘息性支气管炎、高血压、腰肌劳损、腔隙性脑梗塞病史，入院前无上呼吸道感染病史，近1月来患者体重下降约5KG。入院查体：T:36.8℃，P:83次/分，R:18次/分钟，BP:120/60mmHg（右臂），115/70mmHg（左臂）神清，精神一般，发育正常，营养中等，查体合作，拄拐步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸部皮肤无皮疹及水泡。颈软，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻及湿啰音，以左侧为明显，双肺散在少许干啰音，胸廓挤压痛；心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻微浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：1、胸痛原因待查：冠心病？肺炎？胃炎？2慢性喘息性支气管炎3高血压病3级极高危组4脑梗塞后遗症。完善相关检查，2015-4-14血分析：白细胞计数9.63×109/L、中性粒细胞百分比86.20%、红细胞数目4.35×1012/L、血红蛋白浓度124g/L、血小板数目311×109/L。电解质：钾3.45mmol/L、钠131mmol/L、氯91mmol/L血淀粉酶：淀粉酶26U/L、肌红蛋白20.40ng/ml；肌钙蛋白0.04ng/ml。胸部X线检查示双肺、心膈未见明显异常。心电图检查示正常。入院当天予抗炎、护胃、活血化瘀、降压、营养支持等治疗后，患者诉疼痛稍好转，能忍受。2015-4-15癌胚抗原<0.200ng/mlCA125示137.4U/ml,CA199示244.64U/ml。血生化示正常，C反应蛋白9.00mg/dL,2015-4-16心脏超声检查示1.符合高血压病心脏改变2.左室壁节段性运动异常。腹部彩超检查示1.肝内胆管结石2.胆囊附壁结晶。继续予上述治疗后，患者仍有胸痛不适，治疗效果欠佳，需口服布洛芬止痛。疼痛部位转移至左侧腋下。2015-4-20行颈椎+胸椎MRI检查示1颈椎病，C3/4，C4/5，C5/6.C6/7椎间盘突出。2T8.9.10椎体异常信号，不除外骨转移。3肺内软组织影，建议进一步检查。2015-4-21行胸部CT检查示1考虑右上肺肺癌伴肺门、纵隔转移2肝内低密度影，建议进一步检查。建议胸部增强扫描。告知患者家属检查结果后，患者家属要求转院出院。
2.讨论
胸痛是临床上常见的症状，急性胸痛是急诊科常见的就诊症状，其病因复杂，可涉及全身多个组织器官，疾病的危险性和预后存在很大的差别。如何快速、准确的诊断疾病，明确病因，临床上存在一定的难点及重点。程小娟分析520例胸痛的患者发现，其涉及病种达21中，其中心源性胸痛占68.8%。据此，对于胸痛的患者，首先需要排除危急重症，如急性心肌梗塞、肺栓塞、主动脉夹层、气胸等，再依据患者的症状体征及检查结果逐步明确诊断。该患者入院后，据病史和辅助检查结果，暂排除了危急重症。行胸片检查，未见明显异常，初步排除了气胸、肺炎、肺脓肿、肋骨骨折、肺部占位性变。行胸椎MRI检查见椎体异常信号，完善胸部CT检查考虑肺占位性变。本例患者虽然最后初步明确了诊断，在诊断过程中，患者胸片检查提示正常，初步排除了肺部疾患，但因胸椎病变，行胸部CT检查，提示肺占位性病变。顾萍等回顾性分析140例经病理证实的原发性肺癌和95例肺良性病变患者的胸部X线、CT和纤支镜检查的临床资料发现胸部X线的诊断符合率为62.1%,其中中央型肺癌符合率为62.5%、周围型肺癌符合率为78%,也就是说临床有超过60%的肺癌患者仅依据胸部X线即可诊断。CT检查对周围型肺癌诊断符合率高于中央型肺癌；而纤支镜对中央型肺癌的诊断符合率高达95.8%。据此得出胸部X线的确是临床诊断肺癌的首选方法,适宜于肺癌初诊和普查；CT、纤支镜分别与胸部X线作序列检查,将大大提高肺癌诊断的准确度。作为医务人员，在临床上我们尽量减少患者的医疗费用，减少不必要的检查，减少患者负担。根据该患者的诊治经过提示我们，在临床上遇到胸痛的患者及肺部有基础性疾病的患者，不能满足于行胸部平片检查，因根据患者病情需要，征得患者家属理解后，完善胸部CT检查，以免误诊、漏诊。
【参考文献】
[1]程小娟.急性胸痛520例病因分析[D].合肥：安徽医科大学硕士学位论文，2012
[2]顾萍，俞守义等.胸部X线、CT和纤维支气管镜对肺癌诊断的应用研究[J].陕西医学杂志，2007,（5）：548-551