叶玲邓秀坤钟敏
四川省仁寿县第二人民医院信息科邮编620500
【摘要】我院今年适时分析护理文书缺陷情况，并及时进行护理干预，在坚持简化护理文书书写、优化记录内容、减轻护士负担的前提下，成功将护理文书的月缺陷率从年初的17.5%降至年末的9.9%。
【关键词】护理文书缺陷数据分析护理干预
护理文书是临床护理工作的重要组成部分，规范其记录、书写、归档和分析等管理流程有利于改进护理工作、提高医院病历质量、为可能的医疗事故或纠纷提供法律依据、并协助医院部门内考核。
笔者是仁寿县第二人民医院（二级乙等）专职管理护理文书的员工，本文的分析均基于我院2012年1月到12月9个科室的文书缺陷原始统计数据。我院今年适时分析了护理文书的管理数据，并及时进行护理干预，在坚持简化护理文书书写、优化记录内容、减轻护士负担的前提下，成功将护理文书的月缺陷率从年初的17.5%降至年末的9.9%。
1临床资料
1.1全院情况分析2012年，我院共建立13,825份病历，其中，1,878份出现缺陷，全年缺陷率为13.6%。
如上表所示，首先对我院六类缺陷和九个科室的数据进行置信度为95%的单因素方差检验，得出的P值均小于0.05，表明六类缺陷和九个科室之间均存在显著相关性。
根据我院实际，把我院护理文书缺陷分为六大类，即体温表、医嘱单、医嘱执行单、病历封面、护理记录单、病人入院须知的文书缺陷[1].其中，体温表缺陷476例，医嘱单缺陷313例，医嘱执行单缺陷351例，病历封面缺陷69例，护理记录单缺陷334例、入院须知缺陷335例，分别在总文书缺陷中占比25.3%、16.7%、18.7%、3.7%、17.8%、17.8%。
1.2缺陷概述护理文书常见缺陷具体主要表现为：体温表漏填或错填姓名、性别、年龄、体重、身高、血压、出入量、排便情况、页码、出入院时间、住院日数、手术及术后日期、转科转院情况等，体温、脉搏曲线绘制不规范，高热病人无物理降温记录，药物过敏和皮试阳性标示缺失或不规范；医嘱单无执行护士签名和时间或签名和时间不规范，皮试时间不是20分钟或无结论；护理记录单漏写诊断或不完善、入院时间与体温表上的时间不一致、或签名不完善（无手写签名）、姓名错误（常见于妇产科新生儿病历），药物过敏或皮试阳性者无相应的记录，护理记录单缺失；病历封面常见问题是无质控护士签名；医嘱执行单无出院相关记录、抄漏或抄错口服药种类或用药途径、次数、日期与医嘱不匹配、或执行单缺失、页码缺失或错误、终止医嘱只写时间无具体日期；病人入院须知缺病方或护士签名
2结果
3分析
3.1整体情况从图表一可观察到各类缺陷的出现次数在4,5,6,7月份明显降低，这与医院在3月末组织了护理文件填写的培训有关。纵观全年的数据，护理记录单、医嘱单、医嘱执行单等的缺陷都表现出了整体的下降走势。而上表二也可作为佐证：上表二是全院每个月的缺陷率，即每月的文书缺陷总数与当月病历总数的比值。年初还较高，大致6份病历里1份出现缺陷，但经过春季的整改，该比例显著降低。8月、9月采用新病历系统后出现暂时回升，10月恢复旧病历模式，年末该比例回落。
就各类缺陷进行分析，入院须知的缺陷次数从年初的60余例每月降至年末的11例每月，病历封面的签字从年初的10余例每月稳定降至年末的3例每月；药物过敏和皮试的文书缺陷得到明显的改善，从年初的18余例每月降至年末的9例每月，见表三。
3.2偶发因素个别异常值与医护人员的工作协作失误有关，如3月份医嘱单缺陷数飙升至约66例，主要是因为内科一位医生在质控护士查看了病历之后下医嘱；8月份护理记录和医嘱执行单的缺陷发生率增加，除了因实行新的病历模式，还因一位调入我院的护士的执业地点未及时变更到本院，导致她的所有签名只能作为无证护士对待；8月医院全面采用新的病历系统，医护人员不熟悉新的文件系统，因而医嘱缺陷数全面上升。
3.3常见因素11月内一科和内三科的病人分别增加了7.6%和16.2%,其缺陷率分别增加了52.6%和78.3%，病人增加导致护理文书缺陷发生率增加。
3.49个科室的情况分析我院共有内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、儿科、妇产科、康复科和ICU共9个科室。根据表四_2，内一、内二、内三及妇产科全年护理文书平均缺陷率（该科室产生的缺陷文书量比全院的缺陷文书量）最高，分别为23%，22%，19%和12%；内科是我院最繁忙的科室，因为受益于新农合，越来越多的农村病人乐于住院接受治疗，导致床位使用率非常高。我院3个内科每个科室配备60张床，但常常处于加床的状态，每科护士常少于15人，与实际住院人数相比是严重缺编。（我院目前共有306张床，一线护士116名，床护比为1:0.38）。而观察各科产生的缺陷文书在本科所有文书中的比例，可以发现ICU、妇产科及内一科的缺陷率最高，平均各为24%、22%和17%。这组比例直观反映出ICU的缺陷率高问题，尽管ICU每月产生的病历相对最少，但每份病历记录的护理内容较多，病床设置6张,护士8人，床护比低于卫生部规定的1:2.5最低标准。
4护理干预
4.1提高护理人员文书书写能力
护理部对全院护理人员进行了护理文书书写培训，举行了护理文书书写的专题讲座和考试，将考试成绩作为护理人员考核的内容之一。
4.2加强护理人员职业道德的培养
工作中注意护理人员职业道德的培养，弘扬敬业精神，加强护理人员责任心的教育是防范护理文书缺陷的根本。[2]
许多护理工作是护士在没有监督的情况下完成的，坚持慎独的修养，培养护理人员工作认真负责、一丝不苟的工作态度，规范护理行为。[3]
4.3成立护理文书质控小组
医院成立了护理文书质控小组，将护理文书作为常规护理查房的重要内容之一，每月护理部组织质控小组成员就上月护理文书缺陷进行分析、讨论、提出整改方案。
4.4护理文书缺陷与经济挂钩
将护理文书缺陷与相应的护士长、护士的奖金挂钩，以促进护理文书书写的管理和完善。
4.5专人负责
专人负责督查在架病历和归档病历的护理文书，将每月护理文书缺陷情况上交护理部并及时通报相应的护士长。
4.6改善护理队伍的编制
护理部积极向院领导争取护理人员的福利，留住优秀的护理人员，增加护理人数，特别是病人多的内一科、内二科和病情危重的ICU,努力使护理人员的编制满足护理工作的需要，减少因护理人员缺编，工作量大而造成护理工作不到位的情况发生。由于各科的专科性，尽可能避免各科护理人员流动性过大，以减少适应期的护理文书缺陷。
4.7加强医护沟通，提高医护协作效率
5总结
护理文书作为医疗文件的组成部分，在处理医疗纠纷中有很强的法律效力。在当前患者自我保护意增强，举证倒置的医疗环境下，医护人员应不断规范自己的行为，善于保护自身及同行，为正确施治、施护提供有力的书面证据。随着保险的普及，有些护理文书是保险公司要病方出示的必要条件之一。因此，规范护理文书书写、提高护理文书书写质量有极其重要的现实意义。虽然护理干预使我院的护理文书缺陷发生率减少，但要使护理文书缺陷得到持续改进是一项长期而艰巨的任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强。把好质量关，发现问题在科内及时更正，杜绝终末修改，以确保达到客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写护理文书，为病人提供优质护理服务。〔3〕
参考文献
1.孟立英，《141份护理记录中存在的缺陷分析及对策》，《中国护理管理》，2004，4(05):50-51
2.田桂芳护理缺陷原因分析及防范措施辛红，国际护理学，2013，2(32)2:281
3.谢丽霞蒋维连蒋丽论儒家“慎独”思想在现代护理伦理中的价值.当代护士（学术版），2011,5:190
4.王晓美ICU特护记录单的缺陷分析与科学干预.当代护士（学术版），2011,8:17
5.叶玲,大学专科，主管护师，从事护理信息管理工作5年，联系电话15183332721