(宁南县人民医院外三科；四川凉山615400)
【摘要】目的：探讨肾镜下尿道会师术治疗尿道损伤的安全有效性及价值。方法：回顾分析18例肾镜下尿道会师术治疗尿道损伤患者的临床资料。结果：本组18例中，均1次会师置管成功，平均手术时间23分钟。术后置留导尿管4周，拔出尿管后行规律的尿道扩张及尿道灌注。1例因术后20+小时导尿管球囊破裂尿管自行脱出，立即用上述方法二次会师置管成功。18例随访6-24个月，非医源性损伤者排尿通畅，无尿等待，无残余尿，无勃起功能障碍和尿失禁；医源性损伤者排尿通畅，无尿等待，无残余尿和尿失禁。结论：肾镜下尿道会师术治疗尿道损伤创伤小、痛苦少、操作简便、手术成功率高、术后恢复快，并发症少，值得临床推广应用。
【关键词】肾镜；尿道损伤；尿道会师
尿道损伤(injuryoftheurethra)是泌尿外科常见疾病，其治疗的主要目的是恢复尿道的连续性，引流膀胱尿液和防治尿道狭窄，尿道断裂传统的治疗方法有I期修补吻合，经膀胱尿道会师术及单纯耻骨上膀胱造瘘术。随着腔内泌尿外科的发展微创技术的进步，尿道损伤传统开放手术因时间长、创伤大，并发症多而逐渐被手术时间短、损伤小的腔镜下尿道会师术取代，特别是膀胱镜下尿道会师（endoscopicrealignment，ER）在发达国家广泛应用【1】，我院自2012年1月—2016年1月采用肾镜下尿道会师术治疗尿道损伤患者18例，取得满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组18例，均为男性，损伤原因：骨盆骨折5例，骑跨伤6例，医源性损伤7例；前尿道8例，后尿道损伤10例；完全性尿道断裂11例，不完全性尿道断裂7例。临床表现为尿潴留，会阴血肿、排尿困难，尿道口流血及合并器官损伤的症状和体征等，18例术前经试插导尿管均未获成功。骨盆骨折及骑跨伤患者均行尿道造影，明确损伤部位及程度，骨盆骨折患者加作盆部CT，了解前列腺移位情况。
1.2方法
对于有严重合并伤的患者，首先处理危及生命的合并伤，再行尿道损伤的治疗。手术方法两种：1.持续硬膜外麻醉或全麻下，截石体位，F8.5/11.5wolf肾镜经尿道外口直视下插入尿道直至损伤部位，生理盐水冲洗并清除损伤尿道部位积血块。仔细寻找观察尿道损伤部位、范围，明确尿道损伤的程度。找到损伤尿道近端粘膜或尿道，先试插入超滑导丝或5F输尿管导管进入膀胱内，确认观察到膀胱粘膜、膀胱腔，证实肾镜进入膀胱内，置入超滑导丝，退出肾镜，将特制顶尖部有小孔的三腔导尿管（或将三腔导尿管顶尖端剪去少许，露内腔）沿导丝置入膀胱，气囊注水20ml,牵直导管有尿液流出则证实会师成功，退出导丝，结束手术。2.若上述方法不能找到损伤尿道近端粘膜或尿道，则第二位术者通过经皮膀胱穿刺造瘘口置入肾镜，通过膀胱颈口插入超滑导丝由第一位术者自尿道拖出，在超滑导丝引导下置入三腔导尿管，完成手术。
术后处理：应用抗菌药物防治感染，加强尿道外口及导尿管的护理，并注意合并伤的处理。留置导尿4周后拔出尿管。拔出尿管后，行规律尿道扩张1-2年，同时在尿道扩张后加用尿道灌注：0.5%利多卡因10ml+地塞米松5mg+庆大霉素4万u，保留15分钟。
2结果
本组18例中，18例均1次会师成功，1例因术后20+小时导尿管球囊破裂尿管自行脱出，立即用上述方法二次会师置管成功。手术时间8-39分钟，平均22分钟，18例随访6-24个月，非医源性损伤者排尿通畅，无尿等待，无残余尿，无勃起功能障碍和尿失禁；医源性损伤者排尿通畅，无尿等待，无残余尿和尿失禁。
3讨论
尿道断裂I期尿道吻合术虽可达到满意的解剖复位，但不可避免的造成一些血管、神经、肌肉结构的损伤，术后容易出现勃起功能障碍及尿失禁等并发症，而且手术创伤大、时间长，不适合病情危重或合并其他脏器损伤的患者。经膀胱尿道会师术，虽然操作简单，但需切开膀胱，且需在尿道探条下靠手感进行，具有一定盲目行，增加了后尿道损伤和术后尿道狭窄及勃起功能障碍的机会。单纯耻骨上膀胱造瘘术虽然创伤小，但需要二次手术，不但延长治疗时间，加大了患者的痛苦，增加了治疗费用，而且再次手术时可能因断端分离、错位或长段狭窄，增加二期手术难度，术后再次尿道狭窄及勃起功能障碍发生率高。我院一名骨盆骨折致后尿道断裂患者，行膀胱尿道会师术后勃起功能障碍，随访6年未恢复。本组11例非医源性尿道损伤患者无确切勃起功能障碍发生。我院术后未常规行尿道牵引术，除因疼痛不适病员不能坚持或放弃外，有证据支持尿道牵引术可增加勃起功能障碍发生率：1.舒心雨等报道了单纯耻骨上膀胱造瘘术后勃起功能障碍发生率为23.1%，经尿道会师牵引术后勃起功能障碍发生率为27.9%【2】；2.徐鸿毅等认为尿道会师牵引术如以探子强行通过受创尿道时，有可能使部份分裂成为完全断裂，加重尿道损伤，同时由于手术中的牵拉以及对耻骨后的游离都有可能进一步损伤勃起神经，勃起功能障碍的发生率可能是其他方法的一倍以上【3】；3.美国学者认为尿道离断性损伤留置导尿管仅是字面意思，一种引导，仅作支架，不是在膀胱和前列腺之间放置牵引的机械装置【4】。
腔镜下尿道会师术具有如下优点：1.在直视下进行，操作简单，创伤小，不会明显加重原创面的损伤，时间短，恢复快；2.可I期恢复尿道连续性及引流尿液；3.减轻对支配阴茎勃起的血管、神经的再损伤，减少勃起功能障碍的发生【5】；4.术中能明确损伤的部位和损伤程度。Herschorn等报道了膀胱引导的尿道会师术和膀胱造瘘术的后二期尿道成型术的对比研究，199例后尿道断裂的病人采用膀胱造瘘术，304例病人采用膀胱镜引导的尿道会师术，前一例有95.5%病例发生尿道狭窄，89.4%需作尿道成型术，而后一组的病例尿道狭窄和需作尿道成型术的比例分别为53.9%和23.3%。
尿道医源性损伤常有发生，尿道医源性损伤是指尿道腔内器械操作或手术所致的尿道内损伤，通常为部份尿道撕裂，此类尿道损伤患者首选腔镜下留置尿管。【7】本组七例医源性损伤病人均发生在保留导尿的病人，3例为导尿管未置入膀胱便注射水囊所致，4例为强行拔出导尿管所致，损伤程度均为尿道粘膜撕裂伤。
目前国内腔镜下尿道会师术中常用的内窥镜有尿道镜、膀胱镜、肾镜、输尿管镜。我们的经验是使用肾镜行尿道会师术有下列优点：1.肾镜较前两种内窥镜细小较后者略粗，大小适中，对尿道造成医源性损伤较小；2.尿道管腔与肾镜之间腔隙较大，有利于积血块和冲洗液流出，手术视野较清晰，便于组织结构辨认；3.肾镜的管腔较前两种内窥镜细小较后者略粗，能有效控制冲洗液，即能使积血块和冲洗液容易流出，又不易加重液体外渗；4.肾镜长度适中，能有效减轻术者的疲劳感；5.尿管脱出可反复手术，不影响手术效果及操作；6.即便置管失败也可以即刻改开放手术，不影响手术效果。
在该手术操作中应注意以下几点：1.需要熟练掌握肾镜手术技巧。2.要求术中要保持视野清晰，操作要轻柔，切不可盲目进镜，以免造成再损伤甚至形成假到。3.骨盆骨折患者加作盆部CT，了解前列腺移位情况，有利于术中寻找尿道近端。4.遇有尿道损伤重不能寻及近端尿道断端者，或出血严重影响手术视野者，需及时中转开放手术，切不可勉强，以免加重损伤,并及时止血。5.术后需留置导尿管4周，并注意预防感染。6.尿管拔出后应坚持行规律尿道扩张及尿道灌注，以防发生尿道狭窄。
综上肾镜下尿道会师术治疗尿道损伤具有创伤小、痛苦少、操作简便、手术成功率高，术后恢复快、并发症少等优点，值得临床推广应用，尤其对于没有条件开展I期尿道吻合术的基层医院更是一种理想的治疗方法。
参考文献
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[3]吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学，山东：山东科学技术出版社，2005:852.
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