谷瑞金郝晓丽（诸城市人民医院肝胆外科262200）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）14-0147-02
【摘要】目的讨论PTCD引流腹腔内脱管的原因。方法分析2009年7月至2011年11月发生的6例PTCD引流脱管原因。结果PTCD引流发生内脱管的主要原因有置管者因素、患者自身因素、维护引流管者因素。讨论要减少PTCD引流管脱出，保持其引流通畅，必须要提高穿刺者的穿刺技术，加强护理人员的培训、巡视观察及时，患者及家属的宣教到位。
【关键词】PTCD腹腔脱管原因
经皮经肝胆道引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)是继经皮经肝胆管造影（PTC）后发展起来的一种外科引流术。PTCD是先做PTC证实胆管梗阻部位、程度和原因后，再利用特制的带有外套（鞘）穿刺针，采用血管造影的方法，插入梗阻的胆管进行引流[1]，主要用于恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸临时或长期治疗，由于该技术能有效延长患者寿命，减轻生存期的痛苦，创伤小，经济费用低，临床效果好，因此，PTCD在临床应用广泛。
1临床资料
2009年7月－2011年11月我院共行58例PTCD引流，发生6例脱管，占全部病例的10.3%，均为腹腔内脱管。1例在CT引导下穿刺，5例在B超引导下穿刺，胆管癌3例，胰头癌2例，胆囊癌1例，均经临床B超、CT扫描确诊。男5例，女1例，年龄68－85岁，平均71岁。
2原因分析
2.1PTCD穿刺者技术不过硬部分患者因肿瘤压迫等原因致胆管狭窄或解剖位置移动，B超显示不清晰，或患者穿刺时不配合，增加了穿刺难度；另外穿刺者将穿刺针送入胆管的长度不够，导管前端刚进入胆管即停止操作，致胆汁引流出后，扩张的胆管回缩，导管头端露在胆管处。
2.2患者因素患者术后因疼痛等原因引致膈肌随呼吸运动出现大幅活动，致穿刺导管也随着肝脏及胆管的活动而移动，移动时间及强度过长过大，穿刺导管则慢慢从胆管内脱出；患者及家属对引流管的固定重视不足，翻身或下床活动时外在暴力牵拉管道，致皮外固定良好而腹腔内发生脱管。
2.3护理人员因素护士为患者穿刺点换药或更换引流袋时，或为患者进行其他护理时，操作动作粗暴，导致引流管受牵拉而发生内脱管。
3预防
3.1加强PTCD穿刺技术培训医院应有专业的PTCD穿刺医师，对新上岗的穿刺医师应进行强化训练，加强考核力度，达到一定水平后再上岗，并定期组织业务学习。对穿刺难度高的患者应由资深PTCD穿刺医师操作，并严格掌握PTCD穿刺的适应症及禁忌症。
3.2提高医护人员责任心，加强观察及护理医护人员应高度重视PTCD引流患者，术前让患者及家属了解手术操作方法和术中、术后可能出现的反应，告知介绍引流术成功病例,使其树立自信心,以最佳心态接受治疗[2],彻底消除紧张恐惧心理,以确保手术顺利完成。术后定时巡视，定期换药，更换引流袋，确保引流管的通畅，及时处理引流过程中出现的问题。要清醒地认识到：一旦发生引流管滑脱，患者必须重新置管，不但增加了患者经济负担，还增加了患者再次穿刺的痛苦。
3.3宣教到位PTCD穿刺后，护理人员向患者及家属讲解PTCD引流管脱落的危害性，教会患者妥善固定引流管，患者应尽量避免深呼吸、咳嗽、打喷嚏等增加腹压的活动。保持大便通畅,避免腹压增高而使引流管移位及滑脱；如患者带管出院，发放健康宣教小册子，嘱患者注意休息，保证充足的睡眠，避免碰撞腹部和剧烈运动；进行高蛋白、高热量、低脂饮食，少食多餐，多食水果、蔬菜，保持排便通畅；忌烟、酒及油煎、辛辣刺激性食物[3]；并教会患者每日观察胆汁量、颜色、性质，更换引流袋的方法，保持引流管处伤口敷料清洁、干燥，若引流管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应及时就诊。引流管应每3个月更换1次，以防止老化或堵塞[4]。
3.4环境行PTCD引流的患者大多已属癌症晚期，持续性癌性剧痛，以及梗阻性黄疸所致的皮肤瘙痒常致患者彻夜难眠，患者处于烦躁、易怒等负性情绪状态，床上活动度大，容易将引流管脱出，为患者创造一个相对安静的环境，减轻烦躁，减少活动是必要的。
4小结
要提高PTCD术后患者的护理质量，保持PTCD引流管的固定、通畅是最为重要的。而要减少引流管的脱出率，首先要具备一支PTCD穿刺技术过硬、服务质量过硬，对患者有高度责任心的医护队伍，其次，还需要患者及家属的密切配合。只有医、护、患三方互相理解，互相配合，才能维护好患者的PTCD引流管，确保引流通畅，减轻患者痛苦，提高患者弥留期的生活质量。
参考文献
[1]贺能树，吴恩惠主编．中华影像医学介入放射学卷［M].北京，人民卫生出版社，2005:405－421．
[2]李玉梅,史凤琴.PTCD内外引流治疗恶性梗阻性黄疸38例围手术期观察与护理[J].中国误诊学杂志,2008,14:3446～3447.
[3]明艳,明洁,林萍,等.PTCD及支架植入术治疗高龄恶性梗阻性黄疸的护理[J].护士进修杂志，2010，25(24):2277-2278.
[4]鲍洛义,陈利民,吴伟,等.恶性胆道梗阻的双介入治疗[J].浙江临床医学,2004,6(10):886-887.