杨太权车舟戢太红李德龙李任重（湖北房县人民医院442100）
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0054-02
【摘要】目的探讨小脑出血的病因、临床表现、手术治疗时机、方法及疗效。对27例行微创穿刺引流、脑室外引流治疗的小脑出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组病例疗效满意，临床治愈16例，好转7例，死亡4例。结论微创穿刺引流联合脑室外引流及尿激酶灌注的治疗方法操作简单、创伤小，并能提高存活率,降低死亡率。
【关键词】小脑出血小脑半球蚓部微创穿刺脑室外引流
高血压脑出血发病率高，病情多比较重，小脑出血约占脑出血的10％左右，常见部位是小脑半球的齿状核，易压迫或破入第四脑室导致梗阻性脑积水，更加重了原有的病情、预后差，治疗不理想。近年来，我科采用了血肿腔微创穿刺置管引流、脑室外引流结合尿激酶溶解血肿治疗高血压小脑出血破入脑室的患者，取得了很好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共27例患者，男21例，女6例。年龄39～69岁，平均58.5岁。均有高血压病史，最短18个月，最长20年，平均8.7年。术前最高血压300mmHg/240mmHg，平均185mmHg/128mmHg。
1.2临床表现及影像学检查多起病急骤，迅速恶化。意识模糊15例，昏迷12例。GCS评分≥9分5例；GCS评分＜9分22例。双侧瞳孔不等大3例，缩小11例。CT示：右侧小脑半球出血8例，左侧小脑半球出血9例，小脑半球合并蚓部出血4例，蚓部出血6例，破入脑室10例，27例患者均有不同程度梗阻性脑积水，四脑室受压移位变形27例。出血量根据多田公式计算：出血量（ml）＝长径（cm）×宽径（cm）×血肿层面数（cm）×π/6，10～30ml，平均19.4ml。
1.3治疗首先要解除脑脊液循环梗阻，经侧脑室额角做脑室外引流，缓解颅内压力，防止发生脑疝导致病人呼吸心跳停止脑室外引流一般选双侧脑室额角引流，定点一般为冠状缝前1.0cm，旁开中线2.5cm，局部头皮浸润麻醉，切开头皮，钻透颅骨，打开硬脑膜，穿刺额角并置入脑室外引流管，见血性脑脊液喷出，说明穿刺成功，出来部分脑脊液后，即行尿激酶冲洗，约引流5～7天，待脑脊液清亮，复查CT，闭管1天，若颅内压不高，即可拔除脑室外引流管根据。血肿微创穿刺最好在CT下定位及操作，选择骨窗中心离血肿最大最近层面处，避开乙状窦和横窦等重要部位，并选择好进针深度、角度，使用YL－1型颅内血肿穿刺针经皮一次进入血肿腔，先抽出血肿液态部分，然后用生理盐水反复冲洗血肿腔，保持引流管通畅，如残留固态血肿较多，可分次注入尿激酶液化后引流或抽吸。
1.4结果本组患者术后第1天复查CT示：血肿完全清除16例，大部分清除6例，再出血5例。术后死亡3例，病死率为10.1%，其中，2例死于再出血，1例死于多器官功能衰竭。
2讨论
2.1手术指征
并非所有小脑出血均需要手术治疗，我们认为具有以下条件者应手术治疗：①血肿直径≥3cm，半球出血量＞15ml，蚓部出血＞6ml；②出血为中间型或混合型；③出血灶周围水肿带出现早，占位效应明显；④四脑室明显受压或双侧侧脑室扩大；⑤意识障碍逐渐加重者。
2.2手术时机
小脑出血多为高血压病所致，而高血压脑出血20-30min内形成血肿，停止出血[1]，血肿形成30min后，血肿占位效应出现，压迫周围脑组织，以及血肿分解产生的毒性作用，血肿周围脑组织开始发生海绵样变性，6h后周围脑组织出现变性、出血、坏死，随着时间的推移，变性、出血和坏死逐渐向四周发展而融合成片。由于小脑血肿位于后颅凹，且邻近第四脑室、中脑导水管和脑干，极易发生梗阻性脑积水，引起枕骨大孔疝及脑干受压，应尽早手术清除血肿，解除压迫，以挽救生命。文献报道[2]超早期（发病6h内）、早期（发病24h内）手术能降低病死率，改善生存质量。超早期是手术的最佳时间窗。本组病例中超早期、早期手术30例，效果良好。
2.3本组病例高发年龄在50-79岁，占76.9%，60-69岁发病最多，其发病的高发年龄段高于其他部位脑出血。从病因上看，小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病、肿瘤及原因不明等[3]。本组27例患者中高血压27例（100%），糖尿病4例、冠心病3例，可见，高血压动脉硬化仍为小脑出血的主要原因。在本组病例中，发生于小脑半球的出血17例，占63%,蚓部出血6例，占22.2%。半球出血明显高于蚓部出血，是由小脑半球齿状核区域供应血管的特殊解剖学特点决定的。齿状核动脉是从小脑三对动脉的较大分支直接发出，穿过皮质时几乎不分支，在到达齿状核附近时分支突然增多，这些将可能引起齿状核区域血管阻力及血液流变学的变化，在分支处产生涡流和湍流，对血管内皮的切应力加大，当有一定诱因存在时，如血压突然升高，将引起此部位血管破裂出血[4]。此外，还有学者认为进入白质内的齿状核动脉无粘附的软脑膜支持也是易发生出血的原因之一[5]。由于小脑位于后颅窝，体积较大，且与颅内许多重要结构相邻，而后颅窝空间较小，除枕大孔外无其他结构与颅外相通，因此当小脑出血、脑组织水肿时邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干，所以小脑出血的临床表现不仅有小脑本身受损的症状、体征，还可能出现脑干受压及破入脑室等的一系列变化，故其临床表现复杂多样，缺乏特异性。以往认为手术治疗是小脑出血的绝对适应证，这与当时的检查手段有限、确诊者多属危重病例有关。随着CT的应用，许多轻型病例得以很快确诊，治疗上也有了很大进展。以往有医生根据小脑出血量的多少选择治疗方法，血肿的大小固然很重要，但血肿的部位也不容忽视，如血肿位于小脑半球外侧，尽管较大，也不一定显著影响脑室系统，临床表现可能并不严重；而如果血肿位于蚓部，靠近四脑室，即使不很大也较易于破入四脑室，或压迫四脑室使之变形，移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危机生命。因此建议为破入脑室的小脑半球及蚓部出血根据出血量决定治疗方法，破入脑室系统者则视脑室系统受累情况而定。对于出血量≥10ml的半球出血宜尽早手术清除肿，解除梗阻，降低颅内压[5]；对于蚓部出血≥6ml者，由于四脑室体积很小，水肿较重可能使四脑室受压致梗阻性脑积水，意识障碍加得，此时应尽快手术。对本组病例应经常复查头部CT，动态观察四脑室改变及对其他脑室系统的影响；当半球或蚓部出血量很大时，血液不仅破入第四脑室，第三脑室、侧脑室及中脑导水管也出现积血，甚至可见环池、四迭体池变形，患者脑干受压较重，引起网状上行激活系统受损，早期即出现严重意识障碍，另外大量的血液破入脑室系统，在脑室内形成铸型，尤其在中脑导水管或第三、四脑室，阻塞了脑脊液循环，引起急性梗阻性脑积水，使颅内压迅速升高导致枕大孔疝，增加了死亡率。本组首选手术治疗，通过清除血肿，解除对脑干等周围组织的压迫，并且通过脑室外引流减轻梗阻性脑积水，降低颅内压，从而降低死亡率、改善预后。
从以上分析可以看出小脑出血的预后与多种因素有关，包括出血量、出因部位、对脑室系统的影响以及意识状态的改变，还要考虑到患者的年龄、身体状况，应综合分析上述几方面因素，但总的来说如果治疗及时、方法得当，小脑出血的预后比幕上出血好，致残率相对较低。
参考文献
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