肖健（新余市新钢中心医院呼吸内科江西新余338001）
【中图分类号】R541.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)16-0051-01
【摘要】目的探讨慢性肺源性心脏病急性加重期并发低钠血症的病因及防治措施。方法对72例慢性肺源性心脏病并发低钠血症的临床资料进行分析。结果慢性肺源性心脏病合并低钠血症时常与呼吸衰弱、心力衰竭、电解质紊乱、肝肾功能不全等同时存在，使病情复杂，治疗棘手。结论慢性肺心病易并发低钠血症，早期发现、及时处理可提高生存率，改善预后。
【关键词】慢性肺源性心脏病低钠血症
慢性肺源性心脏病（简称肺心病）急性加重期常合并低钠血症，症状多不典型，缺乏特异性，易误诊为肺性脑病。其直接关系到病人的预后，如处理不当可能危及生命。我科从2008-2010年共收治慢性肺心病急性加重期合并低钠血症72例，现作如下分析：
1临床资料
1.1一般资料全部肺心病患者均符合1997年《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》诊断标准[1]。慢性肺心病急性加重期合并低钠血病72例，其中男55例，女17例；年龄60-92岁，平均年龄74.3岁；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病60例，肺结核3例，支气管哮喘4例，支气管扩张5例。低钠血症分轻、中、重3种，轻度低钠血症51例，中度低钠血症16例，重度低钠血症5例。
1.2临床表现除基础疾病表现外，轻度低钠血症有纳差、乏力、头晕等占70.7%；中度低钠血症出现恶心、呕吐及脱水症状及意识改变占25.9%；重度低钠血症出现神志淡漠、血压下降甚至休克、昏迷或抽搐占3.6%。
1.3发病诱因纳差、过分限盐占73.2%；不规则应用利尿剂占41.7%；长期应用大剂量肾上腺皮质激素占7.3%；出汗过多占51.9%。
1.4治疗与转归除按基础疾病及并发症常规处理外，大部分因合并呼吸衰竭应用呼吸兴奋剂或机械通气。对轻度低钠血症嘱予高盐饮食或鼻饲盐水，适当静脉补充生理盐水300-500ml；对中重度低钠血症予3%高渗盐水100ml及生理盐水。按公式计算，补钠量=（142mmol/L-实测血清钠）×0.2×体重（kg）。第1d补充1/3～1/2；第2～3d补充剩余量。对慢性肺心病合并稀释低钠血症者，适当应用强心苷、血管扩张药及利尿剂以改善心肺功能。62例经治疗后好转，8例因经济困难或疗效差不能坚持而自动出院，2例并发多脏器功能损害而死亡。
2讨论
2.1低钠血症是指血钠<135mmol/L，慢性肺心病急性加重期合并重度低钠血症时可出现低渗性脑病，表现为一系列神经精神异常或意识障碍。慢性肺心病患者晚期常合并心力衰竭，低钠血症及心力衰竭相互影响，大大增加了治疗的难度，增加了死亡率。
2.2肺心病合并低钠血症包括缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症、消耗性低钠血症。其原因为多方面的，可能与下列情况有关：（1）老年人进食少，同时合并心力衰竭时过度限盐又反复使用利尿剂，使钠摄入减少而排出增多。（2）老年人抗利尿激素（ADH）分泌异常致水钠潴留而造成稀释性低钠血症。（3）老年人肾上腺皮质功能减退，尿钠排出增多。（4）心钠素分泌增多，使排钠增加。（5）呼吸衰竭时通气/血流比例失调，肺循环阻力的增加使回心血量减少，张力下降，刺激容量感受器和压力感受器，使迷走神经传入下丘脑的冲动减少，引起ADH增加而造成稀释性低钠血症。（6）代谢性酸中毒时使体内离子转运的钠泵功能障碍，使细胞内钾离子转运至血液，而氢离子和钠离子进入细胞内，造成低钠血症和细胞内酸中毒。（7）高血糖时排钠量增加。（8）合并多脏器功能损害[2]。
2.3治疗上应注意低钠血症不宜纠正过快。有文献报道：如短时间内大量补钠，可使血浆渗透压急剧上升，水肿的脑细胞及神经细胞立即脱水、萎缩，严重者可出现脑桥中央髓鞘溶解症。表现为不同程度的意识障碍、假性延髓麻痹、隐匿性四肢软瘫和阳性锥体束征[3]。随着核磁共振的发展，使病桥中央髓鞘溶解症的早期诊断率明显提高。但仍应注意，核磁共振阴性并不能排除脑桥中央髓鞘溶解症。故治疗更要注意补钠速度。本文72例患者严格控制补钠速度，均未出现脑桥中央髓鞘溶解症。
2.4慢性肺心病合并低钠血症重在预防及早期发现，应注意以下几个方面：（1）鼓励病人多进食，对心功能不全者不要过分强调低钠饮食，对机械通气及不能进食者应早鼻饲流质。（2）不要长时间、大剂量使用利尿剂及激素。（3）适当补充含钠液体，需注意不要短时间内大量补钠，应控制补钠速度，使24h内<10mmol/L。一旦血钠达到125mmol/L，应停用高渗盐水，改用等渗盐水治疗。在补钠同时需注意低钾、低氯血症，碱中毒及慢性高碳酸血症的防治。（4）定期检查血电解质，及时发现低钠血症，采取适当的临床干预措施以改善预后。（5）患者呼吸衰竭时及时气管插管、机械通气可降低患者死亡率。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）.中华结核和呼吸杂志，1997,20（4）：199.
[2]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999,22(4)：200.
[3]陈清堂主编.临床神经病学.第I版.北京:北京科学技术出版社，2000,504.