（四川锦欣妇女儿童医院妇科住院部四川成都610066）
【摘要】目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠的治疗方案。方法：分析我院2016年1月到2017年10月剖宫产瘢痕妊娠的患者25例临床资料。根据阴道彩超超声结果分为对照组及观察组，超声结果为肌层连续无中断，妊娠囊距离浆膜面＞0.2cm，归为对照组。超声结果为肌层连续中断，妊娠囊距离浆膜面＜0.2cm，归为观察组。结果：25例行子宫动脉栓塞术，术中妊娠囊内注射甲氨蝶呤，24小时内行超声引导下人工流产术，其中对照组术中术后阴道流血少。观察组1例术中阴道流血多，1例术后阴道大出血。术中术后阴道流血少。子宫动脉栓塞术后观察组的大出血几率明显高于对照组（P＜0.01）。结论：剖宫产瘢痕妊娠治疗方法，阴道彩色超声检查示肌层连续无中断，妊娠囊距离浆膜面＞0.2cm，适宜行子宫动脉栓塞术，加超声引导下人工流产术。阴道彩色超声检查示肌层连续中断，妊娠囊距离浆膜面＜0.2cm，局部血流信号丰富，适宜行子宫动脉栓塞术加经腹病灶切除术。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；甲氨蝶呤
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）08-0064-02
Theclinicalobservationofcesareanscarpregnancy
ZhaoXia.
Sichuanjinxinwomenandchildrenhospitaldepartmentofgynecology610066,China
【Abstract】ObjectiveToexplorethetreatmentofcesareanscarpregnancy.MethodsTheclinicaldataof25casesofcaesareanscarpregnancyinourhospitalfromJanuary2016toOctober2017wereanalyzed.ResultsUterinearteryembolizationwasperformedin25cases,methotrexatewasinjectedintopregnancysac,andultrasoundguidedartificialabortionwasperformedwithin24hours23caseshadlessvaginalbleedingduringandafteroperation.1caseshadmorevaginalbleedingduringoperation,andFoleycatheterwasplacedintheuterinecavitytostopbleeding.1casesofvaginalbleedingafteroperation,emergencyresectionofabdominallesions.ConclusionThetreatmentofcesareanscarpregnancyiscontinuousinterruptionofmusclelayer,gestationalsacdistancefromserosalsurface>0.2cm,suitableforuterinearteryembolization,andultrasoundguidedartificialabortion.Themusclelayerwasinterruptedcontinuously.Thedistancebetweenthegestationalsacandserosawaslessthan0.2cm,andthelocalbloodflowsignalswererich.Itwassuitableforuterinearteryembolizationcombinedwithabdominallesionresection.
【Keywords】Cesareanscarpregnancy;Uterinearteryembolization;Methotrexate
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠，也是剖宫产的远期并发症，为受精卵着床于子宫瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕处生长。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集我院2016年1月到2017年10月剖宫产瘢痕妊娠的患者25例，年龄为27～38岁，孕周为6～10周，孕次2～6次，1次剖宫产20例，2次剖宫产5例。患者无内科疾病，常规检查未见异常。
1.2临床表现、症状
25例均有停经史，15例有不规则阴道流血，量少于月经量，出现时间为停经后10天。10例有下腹隐痛。对照组无宫体压痛，观察组2例有宫体压痛。
1.3诊断
患者有剖宫产手术史。行阴道彩色超声检查，对照组内14例妊娠囊位于宫腔下段，妊娠囊下方达到剖宫产瘢痕处，距离浆膜面＜0.3cm，肌层厚度＜0.3cm。8例妊娠囊位于瘢痕处，距离浆膜面＜0.3cm，肌层厚度＜0.3cm。观察组肌层连续中断，距离浆膜面＜0.2cm，局部血流信号丰富。
可行MRI检查，此项检查费用高，故不建议常规行MRI检查，但是对于超声检查难以确诊的病例，可行MRI检查进行鉴别。
1.4治疗方案
25例均先行子宫动脉栓塞术，术中妊娠囊内注射甲氨蝶呤100mg，术后口服米非司酮片一天150mg。子宫动脉栓塞术后24小时内，行超声引导下人工流产术。对照组例术中出血少于80ml，术后HCG下降满意。观察组1例术中瘢痕处出血量多，立即宫腔放置Foley尿管压迫止血，注入80ml生理盐水，放置后24小时取出Foley尿管，阴道流血少，彩色超声示瘢痕处无活动性出血。1例人工流产术后阴道大出血，量约400ml，急诊行经腹病灶切除术，未行子宫切除术。
2.结果
25例患者均行子宫动脉栓塞术，术中妊娠囊内注射甲氨蝶呤，24小时内行超声引导下人工流产术。其中对照组患者，术中术后阴道流血少。观察组患者1例术中术后阴道流血少。1例术中阴道流血多，宫腔放置Foley尿管压迫止血。1例术后阴道大出血，急诊行经腹病灶切除术。子宫动脉栓塞术后观察组的大出血几率明显高于对照组（P＜0.01）。见表。
3.讨论
剖宫产术后瘢痕妊娠发病原因不明确。可能为剖宫产时损伤子宫峡部的内膜及肌层，术后子宫瘢痕愈合不良，瘢痕宽大有关。2次及以上剖宫产史，子宫瘢痕增大、纤维化，局部血管形成差，愈合不良，为发病原因。子宫下段剖宫产时缝合技术不同，与剖宫产瘢痕妊娠发病率有关，切口单层缝合无反转连续缝合，易导致切口愈合不良，增加剖宫产瘢痕妊娠发生率。切口双层缝合，第二层反转缝合，多数切口愈合良好，剖宫产瘢痕妊娠发生率下降。以臀位为手术指征的剖宫产，子宫下段形成欠佳，增加剖宫产瘢痕妊娠发生率。
发生机制考虑为剖宫产术损伤子宫内膜，剖宫产术造成子宫下段内膜基底层损伤，子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件。底蜕膜发育不良，或缺损，滋养细胞直接侵入该处子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。此次缺乏肌纤维，手术瘢痕不能有效止血，导致发生大出血。
子宫动脉栓塞术是一种微创治疗术，属于血管性介入治疗。X线下经皮股动脉穿刺入动脉，应用导管等器材通过血管内的操作，直接超选择至子宫动脉，对子宫动脉进行栓塞，暂时性阻断子宫血流。子宫动脉栓塞术同时在妊娠囊内注入甲氨蝶呤注射液100mg。甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药。直接注射于妊娠囊及其周边肌层组织，对滋养细胞的分裂增殖起到有效的抑制作用，破坏胚胎组织的活性，促进胚胎组织的坏死、脱落。给予米非司酮做预处理，可减少术中出血。
子宫动脉栓塞术后24小时内在超声引导下行人工流产术，超声引导能有效减少术中子宫穿孔风险，密切监护术中瘢痕处出血情况。术中动作轻柔，先吸宫腔中上段，先吸除后壁蜕膜，再吸除妊娠囊，吸头尽量避免正对瘢痕处。最初负压控制在400mmHg以下，多数组织吸出后，负压控制在300mmHg以下。尽量完全清除宫内组织，减少术后出血及残留。
阴道彩色多普勒示肌层连续中断，距离浆膜面＜0.2cm的患者，子宫动脉栓塞术后大出血风险仍高，建议子宫动脉栓塞术后行经腹病灶切除术，减少大出血及子宫切除风险。若经济困难，可直接行经腹病灶切除术。
综上所述：子宫动脉栓塞术能有效减少剖宫产瘢痕妊娠治疗过程中的大出血，减少子宫切除的风险。剖宫产瘢痕妊娠的治疗应遵循减少出血、减少损伤、保留子宫的原则。
在剖宫产瘢痕妊娠的治疗中，子宫动脉栓塞术是一项值得推广的治疗方案。
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