黑龙江省五常市第二人民医院150223
摘要：目的：比较子宫切除术中硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉（CSEA）的临床效果。方法：回顾性分析62例行子宫切除术患者的临床资料，腰硬联合麻醉组分为观察组，连续硬膜外麻醉组分为对照组，比较两组的麻醉效果。结果：观察组31例患者，麻醉效果优26例，良4例，差1例，麻醉优良率96.77%；对照组麻醉效果优16例，良7例，差8例，麻醉优良率74.19%；观察组的麻醉优良率显著高于对照组，差异具统计学意义（P<0.05）；观察组肌肉松弛优良率100%，对照组肌肉松弛优良率为87.10%，观察组优良率显著高于对照组，差异具统计学意义（P<0.05）。结论：子宫切除术中采用腰硬联合麻醉效果显著，值得临床推广。
关键词：子宫切除术；硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉
子宫切除术是妇科手术中常见的治疗手段，手术过程中常用的麻醉方法包括全身麻醉、腰硬联合麻醉、连续硬膜外麻醉等椎管内麻醉方法。本研究以62例子宫切除术患者为研究对象，分析腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉的临床效果。
1资料与方法
1.1临床资料回顾性分析我院2011年1月至2014年8月收治的62例行子宫全切除术患者的临床资料，年龄在26-46岁，平均年龄（37.3±5.5）岁。其中31例采用连续硬膜外麻醉，将其分为对照组，余者31例采用腰硬联合麻醉，分为观察组。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法所有患才术前均常规肌注苯巴比妥钠0.1mg、阿托品0.5mg，开放上肢静脉，输注乳酸盐林格氏液500ml，维持静脉通道。对照组采用单纯硬膜外麻醉，经L2-L3椎间隙穿刺硬膜外腔，成功后头向置管3.5cm，注入5ml1.5%利多卡因，观察5min后无腰麻征象后再追回8-10ml1.5ml利多卡因，再视手术实际情况间隔60-90min追加5-8ml1.5%利卡多因。观察组采用腰硬联合麻醉，具体如下：经L2-L3椎间隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后用25G腰穿针，自硬膜外穿刺针导入腰麻进入蛛网膜下腔，流出脑脊液后，缓慢拔出腰穿针，再向硬膜外腔头向置入3.5ml导管，并妥善固定；患者取平卧位，5-10min内调节麻醉所需的平面，控制阻滞平面在T6以下；手术后根据麻醉平面消退情况，间隔1.5-2h硬膜外腔注入1.5%利多卡因5-8ml。
1.3效果评价患者实施麻醉后，疼痛感剧烈，且出现严重的牵拉反应、盆底肌肉紧张等，需通过静脉镇痛辅助完成手术，效果评价为差；患者实施麻醉后，未出现疼痛现象，牵拉反应轻，仅需少量静脉镇痛即可完成手术，效果评价为良；患者未出现疼痛或牵拉反应，盆底肌肉松弛，可顺利完成手术，效果评价为优。麻醉优良率=麻醉效果为优率+麻醉效果为良率。麻醉医师与手术医师共同判定肌肉松弛的满意情况，分为优、良、差三个等级。
1.4统计学处理采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，P<0.05视差异具统计学意义。
2结果
观察组31例患者，麻醉效果优26例，良4例，差1例，麻醉优良率96.77%；对照组麻醉效果优16例，良7例，差8例，麻醉优良率74.19%；观察组的麻醉优良率显著高于对照组，差异具统计学意义（P<0.05）。
3讨论
子宫全切除术特点为盆腔深部和阴道操作，要求有充分的镇痛和肌肉松弛，对麻醉平面要求在T6～S4之间，这需阻滞15对以上脊神经，才能使腹肌松弛，肠管塌陷，患者对牵拉子宫和阴道无疼痛，无恶心、呕吐和鼓肠等不良反应。单纯连续硬膜外麻醉完全阻滞平面大多在T8～L4之间，常无法完全阻滞盆腔神经丛，常出现比较明显的内脏牵拉反应[2]，尤其是骶神经阻滞不完善，对肥胖、肌瘤较大、子宫颈部肌瘤患者的盆腔操作给术者带来一定困难[3]。单纯腰麻又因其作用时间受限，术后头痛，恶心、呕吐、腰背痛等合并症发生率高使其临床广泛应用受到限制。腰-硬联合麻醉结合了腰麻与硬膜外麻醉的优点，新型脊麻穿刺针的细化降低了脊麻后头痛的发生率，硬膜外麻醉可以根据手术的需要延长麻醉的时间，且可实行术后镇痛治疗，已被广泛应用于腹式全子宫切除术麻醉和术后镇痛[2，4]。CSEA是将腰麻可靠性与硬膜外的灵活性结合起来，具有腰麻和硬膜外的双重特点，以其起效快，阻滞完善，经济等特点而广泛在临床上应用，特别是为妇科手术的麻醉开辟了新途径。目前CSEA有两种方法。一种是双点穿刺法（DST）另一种是单点穿刺法（SST），双点穿刺法选择T11～12间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管备用，然后在L2～4棘间隙施行蛛网膜下腔穿刺成功后注入重比重局麻药，硬膜外的需要，给予适当的局麻药。单点穿刺法（SST）在L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺后由此针作为引导，将腰麻针插入进行腰穿成功后注入重比重局麻药，腰穿针退出再置入硬膜外导管。由于DST存在着穿刺点的感染，穿刺的损伤的机会增多，所以逐渐被SST所取代。尽管SST有许多优点，但也存在不足之处。CSEA局麻药的用量不同于单纯硬膜外麻醉，给予少量的局麻药就可出现广泛的阻滞范围，这可能这蛛网膜下腔给药后使硬膜外腔容积变小，压力升高，当然也不能完全排出局麻药从硬膜外腔扩散到蛛网膜下腔的可能性。因此为避免麻醉的平面过于广泛，腰麻药应用为小剂量的重比重局麻药（1～2ml）。硬膜外的首当其冲次量3～5ml，使麻醉平面控制在T6以下，对高血压的病人要防止麻醉平面过于广泛。术毕保留硬膜外导管以备术后镇痛。子宫切除术中，下腹部及盆腔部是手术主要操作范围，因此手术对肌松满意度、镇痛效果、阻滞范围的大小等有着严格的要求，特别是麻醉平面必须达到T5-T6以下，以保证患者保持腹肌松弛，从而减少对子宫的牵拉、阴道疼痛及恶心等一系列不良反应。传统的硬膜外麻醉受各种因素的影响，无法达到最佳的肌松镇痛效果。而腰硬联合麻醉将腰麻与硬膜外麻醉的优势结合在一起，由本研究可知，麻醉效果显著、起效迅速、麻醉药物用量少，且肌松效果好，因此具有较高的临床推广价值。
参考文献：
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮。现代麻醉学[M]第3版.北京：人民卫生出版社，2013.1094.
[2]曹培如，胡祖荣，邓显仔，等.腰硬联合麻醉在子宫切除术中的应用[J].中国基层医药，2013，10（6）：518-519.
[3]王伟鹏，李立环.临床麻醉学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2014.1029.
[4]夏松云，许笑彬，张兰梅，等.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉剖宫产术对子宫收缩的影响[J].中国临床医生，2013，19（8）：778-779