陈晓燕1阙瑞华1郑鑫飞2张淑芳2
（1福建医科大学附属南平第一医院影像科放射科353000）
（2福建医科大学附属南平第一医院影像科放疗科353000）
【摘要】目的探讨放射性脑病(REP)的CT及MRI表现。方法对20例鼻咽癌放疗后REP患者的CT及MRI资料进行回顾性分析。结果REP的发生以颞叶最常见（占85.0%），其CT主要表现为脑白质区指状、片状低密度影，增强后大部分无强化，少部分呈脑回状或不规则强化。MRI则表现为指状水肿、脑坏死、囊变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号.增强后少部分呈脑回状或不规则强化.囊变区则呈环状强化。结论鼻咽癌放疗后REP的CT及MRI表现具有一定的特征性.CT及MRI检查能够准确地进行定位诊断，MRI检查有助于早期发现和诊断REP。
【关键词】鼻咽癌放射性脑病CT磁共振成像
放射性脑病（radiationencephalopahyREP）是指脑组织受到放射线照射,并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病，其病程为进展性，一旦发生往往不可逆转，常预后不良[1]。放疗是鼻咽癌根治性治疗手段，而REP是放疗后严重后遗症之一，根据脑损伤的部位可将放射性脑病分为：颞叶型、小脑型、脑干型、混合型，其中以颞叶型最为常见[2]。本文通过回顾性分析20例鼻咽癌放疗后REP的CT和MRI表现，探讨鼻咽癌放疗后REP的诊断和鉴别诊断。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院于2008年1月至2011年12月经临床和CT、MRI诊断为鼻咽癌REP患者20例。男17例，女3例，年龄45—84岁（中位年龄63.3）。放疗治疗采用60CO-γ线行三维适形治疗线行三维适形放射治疗，鼻咽剂量69.5～72Gy，治疗35～36次。
1.2检查方法
采用美国GELightspeed16层CT扫描，层厚3.8mm，管电压120KV，管电流220mA。采用SIEMENS公司1.5T超导磁共振机，MRI检查序列包括T1WI（TR/TE：500/15ms）、T2WI（TR/TE:4000/120ms）、功能成像水抑制（FLAIR)，所有患者均行T1WIGd-DTPA增强扫描，剂量为0.1mmol/kg。
1.3鼻咽癌REP诊断标准
(1)有明确的鼻咽癌放射治疗史；
(2)放疗前行CT/MRI检查，颅脑无异常表现；
(3)放疗后经历一段潜伏期；
(4)典型REP的CT/MRI表现及临床表现；
(5)排除颅内肿瘤及脑血管性疾病。
2结果
2.1鼻咽癌放疗后REP部位
20例中18例位于颞叶，1例位于脑干，1例脑干及颞叶均可见病灶，病灶部位均在照射野范围内。
2.2病变的CT表现
20例表现为不规则指状、片状低密度区，边界模糊，与正常脑组织分界不清，其中2例低密度区内出现囊状低密度影。
2.3病灶的MRI表现
18例颞叶病灶均为大病灶，呈不规则片状，2例脑干病灶均为小病灶，呈斑点状、结节样。18例颞叶大病灶T1WI上呈低信号，其中3例病灶信号不均匀，夹杂少许斑点状高信号，T2WI均呈高信号，周边见不同程度水肿带，水抑制（FLAIR）后呈低和（或）混杂信号改变，病灶周边水肿均为较高信号,T1WIGd-DTPA增强扫描后13例可见点状、不规则环状强化，2例伴有囊性液化者，增强扫描后囊壁未见强化。2例脑干病灶，在T1WI呈等或稍低信号，T2WI及FLAIR呈稍高信号，增强扫描后无强化。
图A鼻咽癌放疗后15月右侧颞叶REPA1：T1WI;A2：T2WI;A3：T1WI-Gd-DTPA
3讨论
REP的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。放射量越大,照射面积越广,越易发病。脑损伤主要发生在照射后1-3年，全脑照射5周50Gy，5%的病人出现明显脑损伤，局部照射的耐受性较大，对后颅窝5.5周照射55Gy的危险性是可接受的[3]。全脑TD5/55500cGY,25%脑TD5/56500cGY,超过此限值可能引发REP[4]。
3.1REP的病理基础
病理改变主要为损伤区域小血管的玻璃样变和纤维蛋白样坏死，同时伴有神经细胞变性坏死，髓鞘脱失、微小血管管腔狭窄、内膜增生、血管旁水肿、血栓形成和点片样出血，晚期放射性坏死最具特征性的组织学改变是嗜酸性细胞和纤维素渗出并沿灰白质交界处蔓延[5-6]。
3.2REP的发病机理
脑组织被电离辐射后，引起其内皮细胞的克隆性细胞死亡，最初的血脑屏障被破坏，导致血管源性缺血、缺氧和水肿，缺氧使低氧诱导因子-1所介导的血管内皮生长因子增加表达，继而反过来引起继发性损伤瀑布效应，进一步增加了血管通透性、血管内皮生长因子及胞间粘附分子-1的表达。细胞死亡、微环境改变导致了神经生成抑制和组织损伤[7-8]。
3.3REP的MRI及CT表现
按病灶范围可将病灶粗分为大病灶及小病灶，大病灶多位于颞叶，呈不规则片状，其中央为变性坏死组织，周边为不同程度水肿；小病灶多位于脑干，呈斑点状、结节样。大病灶在T1WI上呈低信号，少数病灶信号不均匀，可夹杂少许斑点状高信号，系毛细血管扩张出血所致，T2WI呈高信号，周边见不同程度水肿带，水肿带与变性坏死灶分界不清，水抑制（FLAIR）后坏死灶呈低和（或）混杂信号改变，病灶周边水肿均为较高信号,T1WIGd-DTPA增强扫描后可无强化，部分可见点状、不规则环状强化，系血脑屏障破坏、异常血管增生、肉芽组织形成所致，囊性液化者，增强扫描后囊壁未见强化或轻度强化。小病灶可在T1WI呈等或稍低信号，T2WI及FLAIR呈稍高信号，增强扫描后无强化或不规则强化。CT表现为不规则指状、片状低密度区，边界不清，增强后大部分无强化，少部分呈脑回状或不规则强化。
3.4鉴别诊断
鼻咽癌引起REP需要与以下疾病相鉴别[9-10]：①转移瘤：鼻咽癌的颅内转移罕见，因通过血行转移，可位于颅内任何部位，多位于脑皮髓交界区，与照射野无明显关联，多为富血供结节，瘤周可伴大量水肿；②原发脑胶质瘤：无鼻咽癌放疗病史，发生部位可位于颅内任何部位，一般同时侵犯灰质和白质，恶性程度高者增强扫描后呈厚薄不均的环形或花环样强化；③鼻咽癌颅内受侵：颅内肿块与鼻咽肿块相连续并伴有相应区域颅底骨质破坏，放疗前即有病灶。
3.5CT检查与MRI检查比较
CT检查费用较低、检查速度较快，要求患者配合度较MRI低，对受检查患者选择性低，但CT扫描在后颅窝区及颅中窝底区因受颅底骨质伪影影响，对较小病灶易漏诊，且存在电离辐射；MRI为无创性检查，软组织分辨率高，具备三维成像能力，能准确反映病变的位置和范围，无颅底骨质伪影干扰，易发现较小病灶及早期发现病灶，但MRI检查对患者配合度要求较高，对于受检查者选择性较高（行心脏起搏器置换、血管内支架置放等患者禁忌）。
总之，鼻咽癌因肿块位置深在，邻近（或侵犯）颅底，故脑组织特别为颞叶、脑干难以避免受到较高剂量照射，早期诊断及早治疗放射性脑病可取得较好的疗效。影像学检查是正确诊断放射性脑病的重要手段，结合临床情况，合理的选择CT/MRI检查，有利于REP的早期诊断和随访观察。
参考文献
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