张俊玲（鄂尔多斯市中心医院010321）
【摘要】目的探讨尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗急性次大面积肺栓塞的临床效果及安全性。方法收集2009年1月-2011年12月鄂尔多斯市中心医院收治的肺栓塞行溶栓治疗患者50例的临床资料，根据溶栓方法的不同分为尿激酶组25例，rt-PA组25例，观察两组临床疗效及发生出血情况。结果尿激酶组溶栓有效率为83.1%，rt-PA溶栓有效率为88.2%，两组溶栓有效率比较差异无统计学意义(p＞0.05)，两组出血发生率分别为12.0%和4.0%，差异有统计学意义(p＜0.05)，其中尿激酶组有1例发生脑出血而死亡。结论rt-PA与尿激酶比较在治疗效果上无统计学意义，但在出血不良反应方面有差异，rt-PA较尿激酶更安全。
【关键词】重组组织型纤溶酶原激活剂肺栓塞尿激酶
【中图分类号】R458【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0210-02
肺血栓栓塞症也称肺栓塞，其发病率逐年升高，在心肺疾病中仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病及高血压，病死率居第3位，严重威胁患者的生命。近年来，随着诊断意识和检查技术水平的不断提高，我院急性肺血栓栓塞症的检出率及治疗水平逐渐提高，尤其是开展溶栓治疗后，其治疗效果明显好转。笔者收集我院近3年来急性次大面积肺栓塞的临床资料，报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
收集我院2009年1月-2011年12月急性次大面积肺栓塞患者50例，其中男30例，女20例，年龄32-75岁，平均年龄55.6岁。所有患者均无溶栓禁忌症，并同意溶栓治疗。患者中合并下肢深静脉血栓33例，慢性肺疾病2例，高血压9例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例。临床表现为呼吸困难42例，咳嗽20例，胸痛48例，发绀39例，咯血28例，进行性心力衰竭2例，晕厥1例。
1.2诊断方法
所有疑诊患者均应行体格检查、实验室检查、心电图、肺动脉CT、超声心动图等相关检查，综合各项检查确定诊断。本文收集的50例患者中，体格检查表现为低血压（血压<80/60mmHg）者3例，双肺底可闻及中小水泡音者11例，心率>100次/分者5例。实验室检查示脑钠肽>100pg/ml者3例，D-二聚体>500pg/ml者33例，氧分压<80mmHg者48例，肌酐>150µmol/L者2例。心电图示窦性心动过速者5例，ST-T改变者6例，心脏顺钟向转位者4例。肺动脉CT示肺栓塞，超声心动图发现肺动脉高压3例，右心室扩大2例，肺动脉内血栓者2例。
1.3治疗方法
入院后保持患者呼吸道通畅，给予面罩吸氧、心电监护、血氧饱和度监测、建立静脉通道，积极容量复苏、留置导尿等抢救处理。根据临床症状、年龄、治疗前凝血功能相匹配分为两组（见下表），给予不同的药物进行溶栓，尿激酶组给予尿激酶(UK)2000U/kg2h内静脉泵入体内，rt-PA组予rt-PA100mg，2h静脉持续泵入。两组患者溶栓后均常规继以低分子肝素(约相当于100U/kg体重)皮下注射,每12小时1次，第7天加口服华法林，初始剂量3mg/d，与低分子肝素至少重叠3～5d，当连续2d测定国际标准化比值(INR)达到2.5时,即停用低分子肝素，总疗程3个月，期间根据INR监测值调整华法林剂量。两组患者临床表现及基本情况对比。
1.4疗效判定
显效：呼吸困难、胸痛、咯血症状消失，血气分析恢复正常，肺动脉CT检查示血栓消失；有效：呼吸困难、胸痛、咯血症状明显减轻，血气分析改善，但未恢复正常，肺动脉CT检查示血栓部分消失；
无效：呼吸困难、胸痛、咯血无改善，血气分析无改善或加重，肺动脉CT检查与入院时对比血栓无变化[1]。
1.5统计学分析
采用SPSS13.0统计学方法，数据采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1疗效
尿激酶组显效12例，有效8例，无效3例，死亡2例，有效率83.1%(20/25)。rt-PA组显效13例，有效9例，无效3例，有效率88.2%(22/25)。两组溶栓有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1治疗效果的比较
3.讨论
肺栓塞是由于肺动脉或其分支被内源性或外源性栓子堵塞,引起肺循环障碍的临床和病理综合征，最常见的栓子是来自静脉系统的血栓。从本文资料可见，下肢静脉血栓仍是肺栓塞的高危因素，这与以往统计资料[2]相似。因此对于有下肢静脉血栓的患者，临床突然出现呼吸困难、发绀、胸闷者，应高度怀疑急性肺栓塞。
对于急性肺栓塞患者，治疗主要集中在抗凝、溶栓、介入和手术治疗，溶栓治疗可使肺灌注迅速恢复，及早改善肺的气体交换和血流动力学，是目前公认的内科治疗肺栓塞的基本方法[3、4]。
尿激酶和rt-PA是分别美国食品和药物管理局于1978年和1990年批准用于急性肺栓塞溶栓治疗的药物，也是目前常用的溶栓剂，尿激酶他是从健康人尿中分离或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用[5,6]。rt-PA是新型溶栓剂，具抗原性，其纤维蛋白亲和性很高，并且具有选择性，可选择性的激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，与非选择性溶栓药物相比，疗效好，而且对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的，出血并发症发生率较低[7]。我们选择尿激酶及rt-PA两种药物治疗，比较两者在有效率方面的差异，结果发现：尿激酶对肺栓塞治疗有效率为83.1%，rt-PA有效率为88.2%，较尿激酶组高，但未达到统计学意义，这可能与药剂量及患者个体差异有关，也可能与rt-PA半衰期较短、用药后凝血机制恢复较快有关，我们的样本量有限，需以后扩大样本量深究。
溶栓治疗最常见的并发症是出血，严重者可危及生命，文献报道接受溶栓治疗患者中出血发生率约为14%，且血管造影穿刺点和深静脉置入部位出血的发生率较高[8]，我们的结果尿激酶组出现出血倾向者3例，出血发生率为12.00%，rt-PA溶栓，有1例发生出血，出血发生率为4.00%，均低于文献报道，但两组比较有统计学意义，这提示rt-PA较尿激酶更为安全。
综上所述，溶栓是急性次大面积肺栓塞治疗的重要方法，能够迅速清除肺动脉内的栓子，恢复肺血流灌注，改善或恢复心肺功能，改善患者临床症状及近期预后，疗效好，但不同的溶栓方案及药物选择可能对治疗效果及不良反应造成影响，我们的研究发现rt-PA治疗急性肺栓塞较尿激酶安全，具有重要的临床价值，但由于我们的研究样本量少，需以后进一步扩大样本的前瞻性研究加以验证。
参考文献
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