方德强方德忠
（湖北省枣阳市新市卫生院湖北枣阳441204）
【摘要】目的：探讨机械通气治疗重度有机磷农药中毒呼吸衰竭的方法和疗效。方法：将138例急性有机磷农药中毒患者按呼吸衰竭发生时间分为A、B两组，在常规治疗的同时加用机械通气辅助呼吸，观察通气前后动脉血气中PaO2、SpO2、PaCO2等参数的变化。结果：患者脱机成功好转出院111例（88.09％）。A组91例呼吸恢复时间为0.5h～2d，平均上机时间15h，死亡14例；B组47例呼吸恢复时间为5h～12d，平均上机时间为84h，死亡3例。通气治疗后138例患者临床症状明显改善，PaO2、SpO2、PaCO2等参数与治疗前比较差异有显著性（P<0.01），而一次撤机成功率（65.12%）较文献报道（36.36%）明显提高。结论：急性有机磷农药中毒呼吸衰竭患者应尽早行气管插管；MV模式、参数调节合适能迅速改善患者症状；机械通气是抢救成功重度有机磷农药中毒呼吸衰竭有效治疗方法。
【关键词】有机磷农药;中毒;呼吸衰竭;机械通气
【中图分类号】R996【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）13-0241-02
我院2008年6月至2015年10月采用机械通气抢救急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭138例，取得良好效果。现报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
138例中男56例，女82例，年龄15～78岁，平均35.6±3.2岁，均为口服中毒，其中甲胺磷中毒45例，敌敌畏34例，甲拌磷21例，大毒杀（含有机磷农药）14例，氧化乐果13例，对硫磷11例。服毒量为30～500ml（142±13ml）。中毒至入院时间为30分钟至2天。
1.2临床表现
本组138例均为重度有机磷农药中毒，有明显胆碱能危象临床表现，血清胆碱酯酶(ChE)活力测定值＜30％，表现为呼吸浅弱且不规则，张口呼吸，口唇、指端紫绀，血气分析以低氧血症和／或二氧化碳潴留为主。按呼吸衰竭发生时间分为A、B两组，其中A组91例发生在服用有机磷农药12h以内,表现为昏迷、呼吸频率增快，节律异常（潮式呼吸、间停呼吸）；B组47例为中毒症状好转，患者意识清楚，自感呼吸困难、无力,自主呼吸不能维持。诊断符合文献[1]标准。患者诊断明确后立即给予洗胃、戊乙奎醚(商品名:长效托宁)、氯解磷定、纳洛酮、血液灌流等治疗。
1.3机械通气方法
如患者胸闷、呼吸困难、有辅助呼吸肌参与呼吸运动，血气分析显示PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg,立即气管插管行机械通气治疗。呼吸机采用德国Savina呼吸机，容量控制。138例中毒患者经口气管插管，其中13例经口插管10天后改为气管切开。抢救开始时选用辅助／控制（A／C）通气模式，潮气量（VT）6～9ml／kg，呼吸频率（f）15～20次／分，吸呼比（I／E）设置为1：1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）30～45％，根据情况及时调整呼吸机参数。待神志清楚，有自主呼吸后呼吸模式改为压力支持（PSV）+呼气末正压（PEEP），PSV初始设置为12～20cmH2O,PEEP为4～6cmH2O，逐渐降低PSV水平以锻炼呼吸肌，观察实际潮气量在350～550ml。监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度和血气分析，稳定2～6小时以上并取得满意浅快呼吸指数（f／Vt）后试撤机。
1.4脱机条件
急性胆碱能危象消失，自主呼吸恢复，心率、血压稳定，无紫绀，FiO2≤40％时，RR＜25次/分，PaO2≥60mmHg，SpO2≥94％，PaCO2≤45mmHg，呼吸浅快指数<100，脱机后带管观察2～24小时，脱机指标仍正常时进行拔管。如上述指征不稳定，则采用间歇停机法，停机时间逐渐延长，直至完全撤机。
1.5统计学处理
数据均以x-±s表示，采用t检验。P<0.05为有显着性差异。
2.结果
患者脱机成功好转出院119例（86.23％）。A组91例呼吸恢复时间为0.5h～2d，平均上机时间15h，死亡14例，其原因为服毒量大、延误就诊，就诊时即有呼吸、循环衰竭者。B组47例呼吸恢复时间为5h～12d，平均上机时间为84h，4例为呼吸机依赖，反复多次才得以脱机，3例死于多器官功能障碍综合征（MODS），2例因经济拮据自动出院。MV前PaO248.52±5.21mmHg,SpO280.2±5.4%,PaCO250.32±6.18mmHg,MV后病情稳定动脉血气PaO295.57±4.33mmHg,SpO296.8±3.2%,PaCO240.25±3.22mmHg,两者差异有显著性（P<0.01）。而一次撤机成功率（65.12%）较文献报道（36.36%）[2]明显提高。
3.讨论
急性呼吸衰竭（ARF）是重度有机磷农药中毒（AOPP）最常见的并发症及死亡原因，救治呼吸衰竭是抢救AOPP成功的关键环节。AOPP所致呼吸衰竭分为中枢型和周围型呼吸衰竭[3]。A组表现胆碱能危象特点，属于中枢型呼吸衰竭，主要是有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制，最后导致呼吸衰竭[3]。其病情变化迅速，死亡率高。若患者出现紫绀、多汗、呼吸困难、呼吸节律不整和严重缓慢节律（双吸气、呼吸表浅、呼吸停止）、意识障碍及血气异常应立即行MV治疗，为有效的解毒药物应用赢得时间。B组表现为周围型呼衰特点，也称中间综合征（IMS），多在服毒12h后胆碱能危象纠正，患者意识清楚下发生。若患者出现抬头无力，呼吸幅度减弱，呼吸减慢和不规律，血氧饱和度下降等，应尽早给予气管插管，机械通气。由于IMS发生的多样化，临床上常有误认为中毒反跳而加大解毒剂的使用，故对IMS有害无益。治疗IMS有报道用氯磷定冲击疗法，但我们认为机械通气还是最为关键。
通过对本组病人观察我们体会是：①严密观察病情，一旦出现呼吸机治疗的指征应及早气管插管以MV，急救是否成功与其MV时机选择密切相关。在呼吸停止后才行气管插管及呼吸机治疗，自主呼吸恢复后停呼吸机和拔管过早是治疗失败的原因之一[3]。在有自主呼吸后过早拔管已有造成再次呼吸衰竭致死的报道。②A组即中枢性呼吸衰竭脱机成功率高，急性胆碱能危象纠正后，脱机后带管观察2小时即可脱机拔管。B组即中间综合症脱机成功率低，MV时间长，病人ChE未达到正常，自主呼吸不稳定，仍不能脱机时，应加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅（包括口腔护理、气道加温湿化、气管内给药、定时翻身拍背、吸痰等）。对没有肺基础疾病的患者尽量避免作气管切开，因气管切开难免会引起诸多的并发症，如气管食管瘘、气道感染等，同时延长住院时间，增加病人经济负担。插管时间不超过10天的无须做气管切开，脱机后带管观察24小时，脱机指标仍正常时方可拔管。③正确、合理地选择机械通气的模式和调节参数是抢救呼吸衰竭成功的关键。本研究中，上机病人初期使用A/C模式，呼吸频率15～20次／分，使呼吸肌处于静止状态，避免呼吸肌疲劳，随着病情好转，自主呼吸增强，改为压力支持（PSV）+呼气末正压（PEEP）。使用PSV，是因为患者自主呼吸中包含了克服呼吸机管道的附加功，这无疑增加了患者呼吸肌后负荷，而应用PSV则可抵消这部分附加功，尚可减少患者克服自身胸廓及肺泡弹性回缩力所做的生理功，防止呼吸肌疲劳，有利于撤机[4]。PEEP可扩张呼吸道和肺泡，增加功能残气量和有效气体面积，减少肺内分流，改善低氧血症；肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退[5]。本研究138例病人经机械通气治疗好转出院119例，成功率高达86.23％，而一次撤机成功率65.12%，明显高于文献报道，充分说明所选机械通气的模式和参数是正确、合理的。④清楚认识到MV是帮助患者渡过呼吸衰竭难关的必要条件，同时高度重视其综合治疗，及时清除毒物，彻底洗胃、反复足量使用解毒剂及复能剂合理使用才能有效地降低AOPP的死亡率。
【参考文献】
[1]陆再英，钟南山等.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2011.10.927-928.
[2]田琐臣，吴铁军，刘桂清.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭与全血胆碱酯酶活性的关系[J]，急诊医学，2000，9（4）：231。
[3]单沙林,王汉斌.急性有机磷农药中毒的正确救治[J].中国危重病急救医学,1999,5:314-316.
[4]孟新科，杨径，邓跃林等.重度有机磷农药中毒机械通气撤机指征的临床研究[J].中国急救医学,2002,22(1):46.
[5]王保国，周建新.实用呼吸机治疗学第二版[M].北京:人民卫生出版社,2005.227.