秦泽雨马佳慧杨静吉林大学第一医院呼吸科
通讯作者：蔺红静吉林大学白求恩第一医院
重症监护病房(ICU)内大多是经口或鼻气管内插管或气管切开的患者，对于护理人员来说，给这些气管导管并行机械通气的患者进行吸痰是最为普通而常见的操作。机械通气是一种常见的呼吸支持技术，目前普遍应用于各种原因所致的呼吸衰竭、麻醉及外科手术后的呼吸支持治疗[1]。但国内外诸多学者和临床工作者仍在不断地研究，因为这项护理操作蕴含着诸多内容。笔者查阅国内外的相关文献，总结了机械通气患者气管内吸痰的研究进展，报告如下。
1.吸痰时机的选择
传统的吸痰方法是我们‘按医嘱”和“按时间”给予病人吸痰，这些都是“按时吸痰”。也就是常规上2h吸痰1次，而最新指南提出现在我们应该适时吸痰，即“按需吸痰”。Vande1ear等[2]的研究发现按需吸痰的不良反应小，与常规吸痰相比在病死率、肺部感染率、机械通气时间上无显著差异。如吸痰过于频繁，会加重低氧血症，刺激气管黏膜，增加分泌物，甚至导致不必要的气管黏膜损伤，增加细菌侵入下呼吸道的机会[3]；但是对痰液较多的患者应及时吸痰，以免造成呼吸道不畅、通气量降低、窒息，甚至心律失常。
2.吸痰方式的选择
临床上主要有开放式和密闭式两种吸痰方式，然而最新的研究提出半开放式吸痰。
2.1．开放式吸痰：此方法因为需要将人工气道与呼吸机分开，所以难以保证正常的通气量，引起肺容量大幅度降低，出现肺泡塌陷。进而导致血氧饱和度降低，故吸痰后易导致低氧血症，所以进行有创机械通气的患者在进行吸痰前进行预吸痰lmin可降低患者缺氧的最佳时间[4]。
2.2．密闭式吸痰：在20世纪80年代中期开始在临床应用[5]。密闭式吸痰由于不与呼吸机分离，对相当一部分患者的肺容量影响相对较小，有利于维持患者相对较好的氧浓度，可以大大降低开放式吸痰过程中的血氧浓度降低。但因为密闭式吸痰管的费用相对偏高，需24小时更换1次，因此患者承担较大的经济负担。Meyer等[6]提出，呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率与密闭式吸痰的操作频次相关，故可以延长密闭式吸痰管的使用期限。Stoller等[7]认为为患者减少经济负担可以每周更换密闭式吸痰管，同时对VAP发生的频率影响较小，故每周更换密闭式吸痰管。国外有研究认为密闭式吸痰与开放式吸痰在VAP的发生上差异无统计学意义[8]，国内的朱顺芳与李亚洁[9]查阅大量文献后也得出此结论。
2.3．半密闭式吸痰[10-11]：即在呼吸通路与人工气道之间连接一个可伸长、缩短的带吸痰孔的管。不使用时，用保护帽将吸痰孔盖住，使用时，打开保护帽，完成吸痰后将保护帽盖住。半密闭式吸痰在操作时不需分离以上通路，故可以预防血氧饱和度的下降，VAP的发生率遂进一步降低。目前，半密闭式吸痰正逐渐应用于临床。
3.吸痰深度的选择
根据呼吸道的生理结构，从口腔或鼻腔到咽喉部长度为10-15cm。气管长度为10-13cm，门齿到隆突的距离为28-30cm[12]。插管过深则组织损伤，肉芽组织形成而致气管狭窄、肺气肿和肺不张。韦晓君喁。等研究表明深部吸痰即采用迅速地插入无菌吸痰管穿过气管导管至有阻力时向后回缩112帕，一般在隆突部位(15-17cm)较为理想，有利于分泌物排出[13].燕同梅[14]将50例ICU机械通气患者随机分为对照组和观察组各25例，对照组行浅部吸痰，观察组行深部吸痰.深部吸痰法可维持较好的氧合状态，保持血流动力学的相对稳定，有利于彻底清理呼吸道内分泌物，避免了交叉感染。向素英[15]将48例机械通气患者随机分为对照组和观察组各24例。对照组吸痰管插入深度为吸痰管插入气管内茂到遇到阻力后上0.5-1.0cm，观察组吸痰管插入深度为患者胸骨角L2～3cm处测量到气管插管或。气管切开套管末端的长度，观察两组患者心率、血压、指测血氧饱和度、潮气疆及气道峰压的变化情况．以及出现刺激性咳嗽、黏膜损伤出血、痰痂堵塞情况.机械通气患者根据患者胸骨角2-3cm处测量到4t管插管或气管切开套管末端的长度为吸痰深度进行吸痰更安全有效。有研究[16]将60例肺部感染、气道分泌物量在中量以上、建立人工气道行机械通气的患者随机分成三组，A组为浅吸痰，即将吸痰管插入的深度小于气管插管或气管套管的长度；B组为深吸痰，即将吸痰导管插入气管直至遇到阻力，再上提1-2cm；C组吸痰管插入的深度为气管插管或气管切开套管长度再延长1cm。观察比较三组吸痰后吸痰有效性指标及安全性指标。结果将吸痰管插入至气管插管或气管切开套管长度再延长1cm处行吸痰的方式不仅可以达到深吸痰方式的效果，而且其引起的并发症相对较少，对气道黏膜的损伤小，是较浅吸痰与深吸痰更合理、更可取的吸痰深度。
4.吸痰管的选择
选择正确的吸痰管是吸痰的保证，也是对患者的保证。吸痰管大多选择多孔、透明、柔软的硅胶管。透明易于鉴别分泌物的性质，柔软可防止吸痰过程中对气管的损伤，减少对气管黏膜的损伤和刺激，吸痰管的外缘的直径一般为气管套管内径的一半[17]。吸痰管过细会导致吸痰次数增多和痰液吸不净，吸痰管过粗会阻碍气体交换进而加重缺氧。张鲁英[18]等在心脏术后的患者中使用双腔能显著提高患者血氧饱和度、显著减少心律失常的发生，增加吸痰操作的安全性，给患者术后康复以进一步的保证。
以往临床大都使用1根吸痰管抽吸人工气道处，现建议用1根吸痰管先抽吸口鼻，再用另l根吸痰管抽吸气管切开处，这种操作可以显著降低患者的肺部感染、减少黏膜损伤的发生，使操作次数明显减少，改善患者的血氧饱和度[19]。以往的吸痰方式大多是开放式吸痰，它需要将人机分离，将吸痰管插入人工气道内，这种操作会使肺容积减少从而使肺不张、肺顺应性降低，血氧饱和度下降，发生低氧血症[20]。因此，建议对机械通气的患者吸痰前后给予80％的氧气3min，能有效改善吸痰所致的低氧血症[21],有研究表明[22]采用密闭式吸痰后患者肺部炎症的发生率明显低于开放式吸痰，而且不需人机分离，为患者提供安全保证，可降低操作的安全性。还可降低低氧血症的发生率，而且吸出的痰液不会飞溅到周围，可避免医护人员与周围患者不必要的感染，保护了周围环境安全。因此密闭式吸痰管特别适用于那些有传染性疾病的患者。
5.吸痰负压的选择
美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南指出，成人负压吸引范围是13.3-20.0kPa[23]。我国卫生部颁布标准成人吸痰压力为150-200mmHg(20.0—26.7kPa,1mmHg=0.133kPa)。李晓芳等[24]研究了小负压(≤20．0kPa)和大负压(>20．0kPa，≤26．7kPa)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血流动力学和SpO2的影响，认为大负压吸痰后SpO2恢复时间同小负压吸痰相比，小负压吸痰较好。小负压吸痰可以减少对气道黏膜的损伤、降低对缺氧的影响。因为痰液的黏稠度不同需要的负压也大不相同。痰液黏稠度与负压呈正相关。血氧饱和度降低得越明显，故可稀释痰液，进而减小负压[25]。150mmHg可作为重型颅脑损伤患者的最佳吸痰负压[26]。
综上所述，在目前人工气道内吸痰研究领域中，吸痰的时机、吸痰管插入的深度、吸痰时的负压等方面对减少并发症，有效吸痰，改善预后至关重要。
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