贵州省黔东南州丹寨县人民医院妇产科557500
【摘要】我院从2012年01月至2015年12月住院分娩的830例，其中阴道分娩567例（包括阴道手术低位产钳助产分娩40例），剖宫产分娩263例，共发生产后出血31例。通过对31例发生产后出血的原因及防治措施进行临床分析总结，其中26例阴道分娩，5例剖宫产分娩。总结发生产后出血诱因与全身因素、产科因素及子宫因素等息息相关，产后出血发病原因依次为：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血因素，所产比例为：宫缩乏18例，占58%，胎盘因素7例，占22.5%，软产道裂伤4例，占12.9%；凝血功能障碍2例，占6%。结论：通过临床观察，积极落实母婴安全防治措施，是降低孕产妇死亡率主要手段。
【关键词】产后出血；原因分析；防治措施
【中图分类号】R941.41+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-386-02
产后出血是指胎儿娩出后24小时之内阴道出血量超过500毫升。是产科最严重的并发症，是造成我国孕产妇死亡四大原因之一，也是孕产妇死亡的首要原因。全球每年约50万孕产妇死亡，其中产后出血占25%。产后出血病情发展急骤，可在短时间内向危重发展，因急性失血导致休克、DIC比较常见，最终供血不足多器官功能衰竭而死亡。现对我院31例患者产后出血原因进行临床分析和防治措施总结如下。
1、临床资料
1.1对象2012年01月至2015年12月本院住院分娩产妇830例，发生产后出血共31例，发生率为5%。年龄18-40岁，平均为25.6岁；初产妇15例，占48.37%，经产妇16例，占51.64%。阴道分娩发生产后出血26例，占83.87%；剖宫产分娩发生产后出血5例，占16.13%。
1.2诊断标准：按照国际标准胎儿娩出后24小时阴道分娩出血量超过500ml，剖宫产出血量超过1000ml为产后出血的定义标准。
1.3测量方法：
1.3.1产后胎盘娩出后至产后2小时予聚血盆收集测量；
1.3.2卫生纸估量法（目测法）；
1.3.3综合血常规复查。
2、结果
2.1发生产后出血与相关诱因的关系：宫缩乏力主要诱因与全身因素、产科因素及子宫因素等影响子宫收缩力有关；胎盘因素主要诱因与子宫因素所致胎盘粘连、胎盘植入及胎盘位置异常有关；软产道裂伤主要诱因与产科因素有关；凝血功能障碍主要诱因与全身因素有关，见表1。
3.分析
综合我院住院分娩产妇的情况，产后出血的发病原因主要表现依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍四个方面。并且四大原因与全身因素、产科因素及子宫因素等互为因果。
3.1宫缩乏力
宫缩乏力是产后最常见的原因，子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。产生宫缩乏力常见诱因：①全身因素：精神心理因素。精神心理因素表现在：一方面初产妇对分娩多为过度恐惧或极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心，可引起不协调宫缩或宫缩乏力，此情况可在临产后使用镇静剂或麻醉剂等将增加产后宫缩乏力而导致产后出血几率；另一方面因传统思想，部分家庭还普遍存在重男轻女的思想，有部分经产妇连续分娩女婴后，失去精神支柱，短时间内因精神压力过重可引起宫缩乏力导致产后出血。②产科因素：异常产程、胎儿、羊水异常及多胎多产。一方面主要表现在产程过长或延长，孕妇未能充分休息，夜间睡眠不足，容易造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或急产，均可引起宫收缩乏力导致产后出血；一方面巨大儿、多胎妊娠、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展，拉长，使产后肌纤维缩复能力差导致产后出血；另一方面多胎多产可使子宫肌纤维受损，影响子宫缩复能力导致产后出血。③子宫因素：多次刮宫术引起子宫肌纤维受损，子宫肌纤维发育不良。主要体现在任何疾病刮宫术、子宫畸形及子宫肌瘤等[5]。
3.2.胎盘因素
胎盘因素主要是指任何原因引起胎盘不能完整排出从而造成的产后出血。这部分患者主要是由于胎盘滞留、胎盘胎膜残留影响宫缩，胎盘粘连及胎盘植入不能完整剥离，导致血窦不能闭合导致出血。常见诱因：①胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。当宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，因刺激可产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌顿于宫腔内引起胎盘滞留。当发生胎盘滞留，不及时正确协助胎盘排出，可影响子宫收缩导致产后出血。②胎盘胎膜残：当过早牵拉脐带强行使胎盘剥离及不正确协助胎盘娩出或羊膜炎、副胎盘等都可存在胎盘胎膜残留。出现胎盘胎膜残留不及时正确处理，可影响子宫收缩不良导致产后出血。③胎盘粘连或植入：当大部分胎盘粘连致密及胎盘植入时，使胎盘不能完整剥离，导致胎盘附着处血窦开放，造成产后出血。
3.3.软产道裂伤
软产道裂伤时指会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见诱因：①外阴、阴道炎：当外阴、阴道急性炎症时，组织炎性水肿，质脆，容易造成软产道裂伤。②急产：对产力过强及部分经产妇，产生急产几率比较高，产程进展过快，软产道没有充分的松弛扩张，很容易引起软产道裂伤。③巨大儿：胎儿巨大，巨大胎儿通过软产道时，使软产道组织过于扩张，也是引起软产道裂伤原因之一。④阴道手术助产：低位产钳助产是软产道裂伤的常见原因。另外软产道裂伤时，存在检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等，造成产后出血。
2.4.凝血功能障碍
凝血功能障碍是凝血因子缺乏功能异常所致的出血。产科常见原因：①自身性疾病：妊娠合并血液性疾病、妊娠合并肝脏疾病等合并症，因凝血因子缺乏，可导致产后出血几率升高。②妊娠特有疾病：妊娠期高血压疾病，可出现胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等并发症引起的凝血功能障碍，从而造成不可控制的产后出血。
4.产后出血的防治措施
由于产后出血的四大原因可单独或者同时合并存在，因此，产科在做好产前并发症防治的同时，还要做好产前、产时及产后的防治措施。
4.1产前防治：通过系统围产保健、高危筛查，对有可能发生产后出血的疾病进行预防性治疗。及时纠正贫血，提高对失血的耐受性。
及时发现和积极治疗妊娠期高血压疾病，有效控制血压，适时终止妊娠。针对患有肝疾及凝血机能障碍的孕妇，孕期随时监测血常规、凝血机制及肝肾功能，对明显异常患者，积极治疗，适时终止妊娠。及时发现羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等有出血倾向的产妇，并提前入院待产，制定合理的分娩计划。
4.2产时防治：严密观察产程进展，针对有可能急产孕产妇，提前做好助产准备及预防产后出血应对措施；积极处理不协调宫缩，可予心理疏导或镇静处理，让孕产妇对正常分娩有充分的认知及休息调理；出现产程延长者，积极消除导致产程延长的存在因素，积极处理异常产程。如协调性宫缩乏力予合理运用缩宫缩加强产力，头盆不称明确诊断后及时改变分娩方式为剖宫产。巨大儿（排除头盆不称）、多胎妊娠、多胎多产、羊水过多等孕产妇，在待产及分娩过程中，做好正确处理产程，胎头娩出后立即使用缩宫剂促进子宫收缩，减少产后出血，胎盘娩出后，可配合按摩子宫促进子宫收缩。剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离后娩出。对有可能发生产后出血的高危孕妇应做好产前备血，并在产程中做好有效开放静脉通道。正确处理第三产程，如无出血可等待20分钟，胎儿娩出后，应由台下助手将手放在子宫底部但不要揉压。当有宫缩时，确定胎盘完全剥离后，助产者于腹部轻压宫底使胎盘进入子宫下段，后在下腹部耻骨联合上方向上推子宫使胎盘进入阴道，此时助产者轻牵脐带使胎盘娩出。不要在无宫缩时搓揉子宫或牵拉脐带。胎盘娩出后助手稍用力按摩子宫，接产者以旋转法娩出胎膜，防止断裂。胎儿娩出后，应该常规给予缩宫素20u肌注（剖宫产者应在胎盘娩出后予缩宫素20u宫壁注射），另用缩宫缩0.9%生理盐水500ml+20u静脉滴注，或米索前列醇400ug舌下含服等以促宫缩及胎盘自然剥离[3]。如有出血应随时徒手剥取胎盘，或胎盘粘连致密或植入，不能剥离排除完整，出现大出血，禁止强行剥离，应立即填塞宫腔压迫止血，减少术前出血，并立即行开腹手术止血。
4.3产后防治
正确测量出血量是防治产后出血的首要条件。阴道分娩者当胎儿娩出后即用聚血器垫于产妇臀下。有会阴伤口者以浸湿的纱布块数估计失血量，再估计血染布单的面积算出失血总量；剖宫产时要求将羊水量排除后实测吸引瓶中血量再估量纱布、纱垫、布单的血量。其次是仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如有可疑及时处理。再仔细检查软产道，及时发现产道损伤及产道血肿并正确及时处理。争对难治性产后出血，原则上首先采取保守治疗，按摩子宫及使用缩宫剂促进子宫收缩。处理无效时，为保留子宫，使用纱布条填塞宫腔压迫止血。仍有活动性阴道流血者，可行结扎子宫动脉上、下行支暂时行阻断子宫主要血流，出血多被控制。另外有其他方法如：B-ynch缝合使用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血因素性产后出血；压迫腹主动脉及经导管动脉栓塞术可获得暂时性的效果；经上述处理，出血未能控制时，子宫切除是控制出血最有效方法。为挽救生命，在纠正低血容量抗休克的同时行子宫次全切或子宫全切术[3]。对有产后出血高危因素的产妇在胎儿娩出后及时选用催产素、前列腺素制剂等预防产后出血。失血达到输血治疗指征，积极交叉配血，输血纠正贫血及凝血功能异常。对上述有高危因素产妇，不具备抢救条件的医院在产前将产妇转往上级医院。最后是分娩后在产房观察2小时注意阴道出血、会阴阴道血肿、子宫收缩、膀胱充盈及生命体征。
总之，引起产后出血的原因很多，常有一定的诱因和原因。从产后出血的四大原因可找出孕前、孕期、分娩期的相关危险因素，从而经孕期治疗纠正或做好分娩期产后出血的预防措施等来预防产后出血。但并不是每个产后出血病例一定有危险因素存在，也不是所有已知高危因素都能防止产后出血的发生[2]。因此，产科医护人员要加强理论与实践相结合，具备敏锐的观察力和洞察力及果断有效的判断处理产后出血能力，对每例分娩均要做好产后出血的防治及抢救准备，才能控制产后出血发生率，从而降低孕产妇死亡率。
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